膿毒癥的治療方案及預后

郭　維

呼吸治療

所有膿毒癥休克病人均需要吸氧，許多患者需要機械通氣，因常合并急性肺損傷。采用保護性肺通氣，用相對低潮氣量[6m1／預測體重(kg)]的策略可降低急性肺損傷或ARDS的死亡率。

需要機械通氣的病人要給適量的鎮靜劑，但不宜過量，過量鎮靜劑可使不穩定的血流動力學惡化，延長機械通氣時間，增加醫院獲得性肺炎的危險性。用客觀評估來滴定鎮靜劑劑量。每天間斷使用鎮靜劑可降低機械通氣時間與ICU住院日。應避免使用神經肌肉阻滯劑，因為具有可能導致長時間神經肌肉功能不全的危險性。循環治療

早期定向目標治療(EGDT)是急診處理膿毒癥休克的里程碑，此方案使28天與60天死亡率明顯下降。早期復蘇的目的是通過提高血壓、提高適當血流、提高動脈氧飽和度及提高混合靜脈血氧飽和度，以增加組織氧輸送。盡管存活者的氧輸送高于死亡者，但更合適的氧輸送值尚不明確。有幾項臨床試驗表明，高于正常的氧輸送不能降低膿毒癥與膿毒癥休克的死亡率。定向目標治療需要連續監測中心靜脈氧飽和度，先提高、后維持中心靜脈氧飽和度>70{6。

急性肺損傷病人，使用中心靜脈導管與肺動脈導管并無差別。說明急性肺損傷使用肺動脈導管并無優點。對急性肺損傷病人經24～48小時治療后，應用保守的液體策略(與大量輸液相比)，可明顯改善肺功能，縮短機械通氣日與ICU住院日。

輸液使CVP達到8～12mmHg；目前無信服的證據提示白蛋白優于正常生理鹽水。如MAP<65mmHg，應給予升壓藥(去甲腎上腺素1～50μg／分，腎上腺素1～30μg／分)。如中心靜脈氧飽和度<70％，應輸入壓縮紅細胞，使血細胞比容(Hct)>30％。如CVP、MAP及Hct均達標，而中心靜脈氧飽和度<70％，則需要給多巴酚丁胺[2，5～20μg／(kg·分)]。

通常情況下，病人需要輸液使CVP達到8～12mmHg。經輸液而仍低血壓，則應加用升壓藥如去甲腎上腺素(1～50μg／分)。如心臟指數低或混合靜脈氧飽和度<70％，盡管中心靜脈壓適度，也應加用正性肌力藥多巴酚丁胺，開始2～5μg／(kg·分)，逐漸增加，直到混合靜脈氧飽和度達到適當程度。有的膿毒癥休克病人，心臟指數偏低，表現為低的混合靜脈血氧飽和度，但CVP較高(>12mmHg)和(或)肺動脈楔壓(PAWP)>18mmHg，此因基礎心臟功能不全或膿毒癥致急性左室功能不全。此類病人應早期使用正性肌力藥物如多巴酚丁胺，以增強左室收縮力。全面目標是達到適當MAP(65mmHg)、CVP、混合靜脈血氧飽和度，同時應監測其他灌注指標如尿量、動脈乳酸水平(<2mmol／L)及意識狀態與皮膚灌注。輸入紅細胞與紅細胞生成素

膿毒癥常有貧血，但對膿毒癥休克的最佳血紅蛋白水平意見不一。早期定向治療的目標是Hct30％，而危重病人輸血的隨機臨床試驗發現，70～90g／L范圍等于或優于較高的Hb(100～120g／L)，急性心梗或不穩定心絞痛病人例外。開始6小時內把Hct30％作為輸紅細胞閾值是合理的，隨后的住院病程中則以較低的Hb為好(閾值Hb70～90g／L)，除非有基礎心臟病。重組促紅細胞生成素可減少危重病人輸血的需要，但不降低死亡率。

藥物治療

抗生素初始的感染部位與感染病原體常不明確。在急診科取培養標本后則應使用廣譜抗生素，同時考慮宿主因素如免疫與過敏狀態。如致病菌對初始抗生素不敏感，則病情惡化。

在急診根據最常見的革蘭陰性桿菌、耐藥菌株及局部細菌學特點選用抗生素。經培養證實致病菌后，應選用針對性窄譜抗生素，以減少出現耐藥菌株。根據膿毒癥休克病情確定療程，但一般需要10～14天。

糖皮質激素膿毒癥或ARDS病人使用大劑量糖皮質激素不改善預后，但對促皮質激素試驗陽性(即給促皮質激素250μg后，血清皮質醇≤9μg／d1)的膿毒癥病人，該藥提高存活率。此外，氫化考的松可縮短升壓藥使用時間。推薦氫化考的松(50mg，靜脈，1次／6小時)加氟氫考的松(50μg片劑，胃管或口服，1次／日)7天。使用抗生素前給糖皮質激素，可降低細菌性神經系統后遺癥，特別是肺炎、腦膜炎。應了解其不良反應，如神經肌肉病、高血糖、免疫抑制及影響傷口愈合等，故不應濫用。

重組人活化蛋白C對膿毒癥與膿毒癥休克輸入活化蛋白C可降低死亡率，改善器官功能障礙，減少炎癥生物標記物及改善凝血機制。用法是24μg／(kg·小時)，共96小時。經批準活化蛋白C可用于嚴重膿毒癥與高死亡組病人，指征是APACHEII≥25分，或有≥2個器官功能不全，但是對低危病人無效。由于本品有加重出血的危險，故對嚴重創傷、手術(12小時內)、活動出血、凝血病或新的卒中病人未作臨床試驗。即使無這些危險因素的病人，本品可使嚴重出血增加2倍，約0，5％病人有顱內出血。本品不宜用于只有單器官功能不全的嚴重膿毒癥的外科病人。

其他治療對無活動出血、出凝血疾病及肝素禁忌證的病人，推薦使用小劑量肝素預防深靜脈血栓，并可與活化蛋白C聯合給藥。用H₂受體拮抗劑預防應激性潰瘍，可減少胃腸道出血。質子泵抑制劑亦有效，但在膿毒癥休克期未作全面評價。

腸道營養一般比全身營養安全，并更有效，但對腹部膿毒癥、手術或創傷病人有時需要全身營養。鎮靜劑、神經肌肉阻滯劑及糖皮質激素應盡量減少使用，因此類藥物可致膿毒癥腦病、膿毒癥多神經病／肌病惡化。粒細胞集落刺激因子對中性粒細胞減少病人有益。減少院內感染的方法有：使用窄譜抗生素，盡早撤除機械通氣，間斷撤除導管或更換導管。

膿毒癥的繼續重癥監護支持及處理要點見表2。

預后

膿毒癥28天死亡率為40％～70％。早期死亡(72小時內)常是頑固性、進行性休克的結果，后期死亡(3天后)常繼發多器官功能障礙。功能障礙器官的數目與器官功能障礙進展或不能改善，是增加死亡危險的指征。其他預后差的因素是年齡、基礎疾病、高A-PACHEII計分、動脈乳酸濃度增高及對升壓藥缺乏反應。最近研究證據提示，達到早期定向目標的延遲，則增加死亡率。曾有急性肺損傷膿毒癥的存活者，出院后可有無力、勞累時呼吸困難，可能因肺功能不全、神經肌肉功能障礙及其他器官持續功能障礙所致。