腦血管病恢復期血壓管理策略

余振球

卒中降壓存在特殊性。腦循環的特點奠定了在某種情況下降壓治療的特殊性。理想降壓需要個體化，首先需分清患者血壓增高是持續性還是暫時性的改變，其次要了解患者是否有高血壓病。短暫性血壓增高無需采取干預血壓的措施，主要是對癥處理。若血壓<180／95mmHg，可暫時不必干預。超過指南規定的范圍，尤其是原有高血壓病的患者，則需采用抗高血壓藥治療，最好在嚴密監測血壓下實施，并參考下列幾方面進行：①開始用藥時間：由于反應性血壓增高常在卒中1周后恢復正常，故多主張在卒中1周后才考慮加用抗高血壓藥物，除非患者血壓急驟升高而對癥處理無效。②降壓宜緩慢進行：急速大幅度的降壓往往產生腦缺血損害的后果。③降壓要個體化：每個高血壓病患者的基礎血壓水平不盡相同，加上合并癥亦有不同，需依據具體情況選用藥物和控制降壓程度。④維持降壓效果的平穩：使血壓在24小時內維持穩定，盡量避免血壓波動，對于緩解腦卒中癥狀及防止腦卒中復發均有意義。⑤注意靶器官的保護：治療中，靶器官的保護尤其重要，重點是心、腦、腎等器官。

腦卒中急性期的血壓調控要分清腦出血或者腦缺血兩種情況，從而采取不同的措施。研究發現，在缺血性腦卒中發病后的24～48小時內，75％～80％的患者血壓升高，<5％的患者出現收縮壓<120mmHg。而原發性腦內出血的患者血壓升高的比例為80％，但血壓的數值高于缺血性卒中。在缺血性卒中患者，腦的自動調節功能障礙，腦的灌注壓被動地隨系統血壓變化。因此，降壓太積極可導致腦血流減少、梗死面積擴大及神經功能惡化。而原發性顱內出血的患者，血壓升高可引起血腫擴大或再出血，因此，對于急性期腦出血患者推薦降壓治療。出血性卒中的患者理想降壓也需要考慮個體化差異，參考病前有無慢性高血壓、顱內壓(ICP)、年齡、出血原因和發病時間，一般建議比腦梗死患者更積極控制血壓。

缺血或出血性卒中發生后，血壓升高，一般不需要緊急治療，除非有其他內科疾患(心肌梗死、心力衰竭、主動脈夾層)。缺血性卒中需立即治療的適應證是收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動脈壓(MAP)>130mmHg。一般具體降壓方法：若收縮壓<220mmHg、舒張壓<120mmHg，首先觀察，除非其他終末器官受累，即主動脈夾層、急性心肌梗死、肺水腫、高血壓腦病；治療卒中其他癥狀，如頭痛、疼痛、躁動、惡心、嘔吐；治療其他急性并發癥，如低氧、高顱壓、癲癇和低血糖。若收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg，給予藥物降壓治療，Labetalol10～20mg，靜脈注射>1分鐘。每10分鐘可重復或加倍(最大劑量300mg)；或尼卡地平靜脈注射，開始5mg／小時，以后每5分鐘增加2.5mg／小時，直至理想狀態，最大劑量15mg／小時。但降壓幅度≤10％。如果舒張壓>140mmHg，可給硝普鈉0.5μg／(kg·分)，但需連續監測血壓，血壓降低≤10％。

需溶栓治療者，應將血壓嚴格控制在收縮壓<185mmHg或舒張壓<110mmHg。溶栓治療前若收縮壓>185mmHg、舒張壓>110mmHg，可給La-betalol 10～20mg，靜脈注射>1分鐘。可重復1次或硝酸甘油膏1～2次。如果血壓降不到理想水平(收縮壓≤185mHg或舒張壓≤110mHg)，不能使用愛通立(rtPA)；溶栓過程中和溶栓后嚴格監測血壓，前2小時每15分鐘測1次血壓，隨后6小時每30分鐘測1次血壓，再后16小時每小時測1次血壓。如果舒張壓>140mmHg，可給硝普鈉0.5μg(kg·分)，直至理想水平；若收縮壓>220mHg、舒張壓>120mmHg，給予藥物降壓治療La-betalol 10～20mg，靜脈注射>1分鐘。每10分鐘可重復或加倍(最大劑量300mg)：或尼卡地平靜脈注射，開始5mg／小時，以后每5分鐘增加2.5mg／小時，直至理想狀態，最大劑量15mg／小時，降壓幅度≤10％；如收縮壓180～230m……