宮腔鏡在宮腔異物取出術中的應用

頓彩虹

資料與方法

臨床資料2007年8月～2008年8月診治早、中孕流產及困難取環后，臨床或超聲懷疑宮內有異物殘留的患者20例，年齡28～38歲：早孕流產13例，中孕流產6例，困難取環1例。16例表現為不規則或持續陰道流血，2～4個月；3例表現為閉經或月經稀發，繼發不孕；1例外院困難取環后2個月，陰道淋漓出血，繼發腹痛。均作超聲檢查探及宮腔內有異常回聲，17例曾行刮宮術(1～3次)，3例直接行宮腔鏡檢查。16例清宮后送病理檢查診斷為胎盤絨毛，其余3例刮出組織為正常子宮內膜組織。刮宮及取環后超聲檢查宮腔內仍有異常回聲。

手術設備Olympus宮腔鏡診斷系統，循環式膨宮機及監視、取像系統，用5％葡萄糖作為膨宮介質，宮腔壓力12～20kPa。

手術方法術前4小時給予陰道放置米索前列醇片400μg，有利于宮頸擴張。患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，消毒陰道及宮頸后，以Hegar依次擴張宮頸至7～7.5號擴宮器，連接宮腔鏡診斷系統，置入電視宮腔鏡觀察，依次觀察宮頸、宮腔形態、內膜及輸卵管開口，并觀察宮腔異物的位置、大小，如有肌瘤，應注意肌瘤與異物之間的關系，定位后，把異物鉗從操作孔伸入，鉗住異物，左右輕搖使異物與宮壁松動后，與鏡頭一起緩慢退出宮頸，取出異物，取出物均送病理檢查。如遇長形骨類的異物，需順縱軸鉗取；若殘留的胎盤已機化或植入的，則用電切環直視下取出，注意分清界線，勿損傷宮壁肌層。術畢再次檢查確定無宮內殘留，并給予抗生素及宮縮劑預防感染和減少出血。

結果

20例宮內異物均順利取出，術后超聲檢查均未提示殘留，宮腔鏡下發現胎盤絨毛及壞死組織17例，胎兒骨骼(主要為短骨)2例，1例為部分金屬節育環斷端殘留，合并宮腔粘連3例，并同時行粘連松懈術。異物取出后，粘連重者給予倍美力片2.5mg口服，周期治療3個月，術后隨訪3～6個周期，月經均恢復正常。宮腔鏡診斷與病理診斷符合率100％。

討論

宮內異物常見的是宮內節育器、殘留的胎骨、機化的胎盤組織。不全流產或妊娠物殘留及骨片殘留是早、中期流產后的常見并發癥，這與人工流產時操作不認真、術后檢查不仔細、子宮本身異常、剖宮產后胎盤絨毛與子宮壁粘連緊密等多種因素有關，臨床表現為術后不規則或者持續陰道流血，嚴重者導致貧血、感染，如為胎兒骨骼，則可起到宮內節育器的作用而導致不孕。

傳統的治療方法均在確診或懷疑有妊娠物殘留后，行刮宮術，甚至在超聲引導下清宮，但有時也難以徹底取凈，殘留時間越長，刮宮取出越困難，且反復刮宮對宮壁造成更大的損害，如宮腔粘連、子宮穿孔、繼發閉經等。

宮腔鏡下不同殘留物的特征：殘留胎盤絨毛在宮腔鏡下的特征表現為黃色、棕黃色，這與流產后絨毛在水中漂洗后的白色、棉絮狀表現不盡相同。其原因是殘留絨毛在宮內時表面有陳舊性血液沉積，含鐵血黃素反光所形成。胎兒骨骼表現為白色、象牙白色，近似透明的條狀物，反光強，有時可見小梁狀結構。其他壞死組織表現為暗紅色、紫色的條帶狀結構。

因此，對早、中孕流產及困難取環后，超聲提示子宮內異物殘留時，應首選宮腔鏡檢查及治療。