肺炎支原體感染致大葉性肺炎３６例臨床分析

孫愛玲　夏　蕾　李學(xué)龍　于加海

肺炎支原體(MP)感染已成為學(xué)齡期兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原，資料表明其在小兒呼吸道感染中占>30％，由其所引起的大葉性肺炎亦逐漸增多，且病情較重。

資料與方法

臨床資料2006年10月～2008年11月收治MP大葉性肺炎36例，男19例，女17例，年齡3～12歲。其中32例有發(fā)熱，體溫38～40℃，熱程3～17天，稽留高熱3例；均有咳嗽，其中27例呈頑固性劇烈的陣發(fā)性干咳，咳痰11例，為少量白色黏痰，伴胸痛15例；聞及干啰音9例，濕啰音6例，局部呼吸音低17例；有肺外合并癥者25例，其中胸腔積液6例，心肌損害13例，肝功損害5例，血小板減少2例，貧血2例，腎積水1例。

實(shí)驗(yàn)室檢查采用間接血凝法檢測MP-IgM均陽性，外周血白細(xì)胞>10.0×10⁹／L10例，<4.0×10⁹／L9例，血細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞升高為主21例；血沉增快13例，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高12例。

X線胸片分析胸片主要表現(xiàn)為肺葉實(shí)質(zhì)浸潤性病變，其中累及1～2個(gè)肺段20例，累及1個(gè)肺葉12例，整個(gè)一側(cè)肺受累1例；自肺門向肺野外圍伸展成扇形分布的大片密度增高影10例。雙側(cè)肺同時(shí)有病變7例，單側(cè)肺病變29例；下肺病變27例，上肺病變9例。

治療及轉(zhuǎn)歸紅霉素20～30mg／(kg·日)，2次／日，靜滴，連用7～14天后改為阿奇霉素，口服2～3個(gè)療程；或阿奇霉素10mg/(kg·日)，1次／日靜滴，連用5天，停藥3天后以同樣劑量靜滴或口服，每周連用3天停4天，總療程3～4周。合并胸腔積液者給予地塞米松靜滴3～5天，其中3例較重者予人血丙種球蛋白連用3天：有心肌損害者予能量合劑靜滴、果糖二磷酸鈉口服，肝功損害者予強(qiáng)力寧保肝治療。結(jié)果均治愈，4周后復(fù)查胸片31例，其中25例病變吸收，另6例未完全吸收但臨床癥狀均消失。

討論

一般MP肺炎的病理改變主要為間質(zhì)性肺炎和支氣管肺炎，少數(shù)可合并少量胸腔積液，也可并其他肺外并發(fā)癥，如心肌損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。

大葉性MP肺炎符合MP肺炎基本特點(diǎn)，但有發(fā)熱突出、起病較急、肺部體征相對明顯的特征，在臨床上與肺炎鏈球菌等病原菌感染引起的大葉性肺炎相似。當(dāng)胸片為大葉性肺炎改變時(shí)，習(xí)慣的思維首先應(yīng)排除或確定是否為肺炎鏈球菌肺炎、浸潤性肺結(jié)核，而大葉性MP肺炎亦是一個(gè)不容忽視的問題，關(guān)鍵是需要掌握各種特殊病原肺炎的臨床特征、病情的動(dòng)態(tài)觀察和病原學(xué)資料的獲取。

大葉性MP肺炎有其自身的臨床特征：①大葉性MP肺炎仍以學(xué)齡期兒童多見，符合MP肺炎的基本特點(diǎn)；②在起病方式上MP肺炎追溯病史有相對長的呼吸道癥狀，稽留高熱相對少見，感染中毒癥狀不明顯：③肺外損害多見且突出；④白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞及CRP升高不如肺炎鏈球菌明顯，肺部病灶的吸收相對較快，多在1～2周明顯吸收或吸收好轉(zhuǎn)：⑤β－內(nèi)酰胺類抗生素治療無效，大環(huán)內(nèi)酯類治療有效。如病情重或有并發(fā)癥，可聯(lián)合應(yīng)用抗生素。

文獻(xiàn)報(bào)道MP肺炎患者血清和支氣管一肺泡灌洗液中炎性介質(zhì)增多，提示MP肺炎可出現(xiàn)較強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，這樣的炎癥反應(yīng)是引起肺膿腫、胸腔積液和全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)等重癥表現(xiàn)的基礎(chǔ)，而腎上腺皮質(zhì)激素和人血丙種球蛋白具有抑制免疫炎癥反應(yīng)的作用。本文5例合并胸腔積液者早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，3例應(yīng)用人血丙種球蛋自治療，患兒癥狀、胸腔積液等較快控制。因此，對于急性期病情嚴(yán)重的MP肺炎或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，主張?jiān)缙趹?yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

診斷大葉性MP肺炎最重要的是病原學(xué)診斷，為鑒別其他病原的大葉性肺炎，應(yīng)作包括細(xì)菌(含結(jié)核分枝桿菌)在內(nèi)的病原學(xué)檢查。在難以獲取病原學(xué)資料的基層單位，建議按肺炎鏈球菌感染治療72小時(shí)左右，無明顯效果時(shí)需考慮MP肺炎的可能，及時(shí)調(diào)整為大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。

MP肺炎的X線胸片改變，以中、下肺葉多見，考慮為支原體進(jìn)入肺泡囊，又經(jīng)肺泡間孔、肺泡，再經(jīng)細(xì)支氣管連接管進(jìn)行擴(kuò)展，因之影像亦自肺邊緣向心性發(fā)展，自肺段性向葉性發(fā)展。