新醫改給了誰“面包”動了誰的“奶酪”

董曉雅

新醫改方案歷經3年醞釀、爭論，凝聚了全社會各界各階層人士心血與冀望的新醫改方案，終于在2009年4月6日正式公布。回歸公益、推行醫保……新醫改凸顯出不少新變化，為國民描繪出一幅人人享有基本醫療衛生服務的新圖景。

對普通大眾來說，醫改攸關切身利益，“看病難”、“看病貴”、“看病怕”已困擾老百姓多年。醫改雖然短期內不會帶來翻天覆地的變化，但對于降低老百姓的醫療保健負擔、提高醫療服務質量都具有重要意義。“千呼萬喚始出來”的新醫改方案終于亮相，究竟能給誰面包，動誰的奶酪都需要我們在踐行中拭目以待。

醫療衛生回歸公益

上世紀80年代，我國醫療衛生服務模式選擇了市場化、商業化為導向。由于政府投入不足，藥品費用上漲過快，醫療資源向大城市和大醫院集中，中國基層醫療機構資源匱乏、技術薄弱，“看病難、看病貴”成為困擾城鄉居民的社會問題。

新醫改方案回歸公益性，北京大學中國經濟研究中心教授李玲認為，把“基本醫療衛生制度”看成是一種公共產品向全民提供，這在中國歷史上尚屬首次。包括最低收入階層的全民，將享有基本醫療衛生服務的基本權利，也標志著政府職能向服務型政府的轉變。

把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，是本次醫改的最大亮點。也是我國醫療衛生事業發展從理念到體制的重大創新。醫療衛生制度關系到千家萬戶的幸福。在一定程度上體現了一個國家政府的執政理念。我國基本醫療衛生制度的實施，把醫療衛生事業提高到了國家的一項重要制度建設的層面，為全民平等共享醫療衛生福利確立了制度基礎，是醫療衛生事業發展的一個里程碑。

健康權是一項基本人權。健康公平常常被看成是一個社會核心價值的體現和公平正義的象征。一個國家文明與否，不在于擁有多少高樓大廈，而在于是否最大程度地維護了大多數人的利益，讓社會成員公平地享有經濟社會發展成果。國際經驗表明，在國民的基本醫療衛生上花錢是物有所值的，因為它不是消費性支出，而是人力資源投資，最終將換來豐厚的回報。這種回報不僅是經濟意義上的。也是人的生活品質上的。因此，健康公平與人的幸福尊嚴息息相關。

新醫改方案提出緩解“看病難、看病貴”的近期目標。從今年起3年內，將重點抓好基本醫療保障制度等5項改革，明顯緩解中國民眾“看病難、看病貴”的問題。

明年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元，增幅為50％，并逐步提高政策范圍內的住院報銷比例和門診費用報銷范圍比例。

另外，城鎮職工或居民醫保最高支付限額分別逐步提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右。新農合最高支付限額逐步提高到當地農民人均純收入的6倍以上。

此外，還規定“健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立，形成多元辦醫格局，真正對應了新醫改方案這一個目標：逐步實現人人享有基本醫療衛生服務。

對于醫改，衛生部部長陳竺說出了10個字——“堅持公益性，調動積極性”。這10個字正是新醫改的靈魂。

堅持公立醫院和基層醫療機構的公益性，解決百姓看病難的問題：調動醫務人員和社會資本的積極性，打破高端醫療資源的壟斷性，相對降低醫療服務的費用，解決13億人的健康問題。新醫改明確了我國醫藥衛生體制改革的方向和框架。為建立中國特色醫藥衛生體制奠定了堅實基礎。可以預見。新醫改將惠及億萬民眾，讓人人病有所醫不再是夢想。

誰動了公立醫院的“奶酪”

醫療衛生制度設計是社會政策的“珠穆朗瑪峰”。不同的國家有不同的模式，不同的模式有不同的利弊。

維護醫療衛生事業的公益性質，是本次醫改的鮮明特征。新醫改方案提出：“從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則”、“公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則”、“完善公立醫院經濟補償政策，逐步解決‘以藥補醫‘問題”。這表明，公益性成為醫改不可動搖的方向。

新的醫改實施方案已經發布。某種程度上說。醫改的成敗取決于公立醫院的改革。也是解決群眾反映強烈的看病就醫問題的關鍵所在。這是因為，作為醫療服務的主要供給者，公立醫院是我國醫療市場和衛生領域的主體。能否解決群眾看病難、看病貴的問題，現階段還主要依賴公立醫院。

新醫改方案取消醫院實行多年的藥品加成(一般加成7％～15％的)政策，可以使醫院賣給患者的藥品價格有所降低，部分減輕患者的負擔。對醫院而言，此舉動搖了長期以來以藥品加成為基礎的“以藥養醫”機制，隔斷了醫院收入與藥品利潤之間的緊密聯系。故此，公立醫院改革的目標是降低民眾的就醫成本，而其成功關鍵之一，就是要建立起一種新的“養醫機制”，以取代傳統的“以藥養醫”機制，保障公立醫院的有效運行。

當然，取消藥品加成政策只是動搖“以藥養醫”機制的第一步。要使公立醫院比較徹底地擺脫對藥品利潤的依賴，使醫務人員把主要精力放在給患者診療治病上，而不是放在“賣藥”、“創收”上，實行“醫藥分離”改革、醫院不再設立藥房賣藥，終將是一個必然的選擇。在“新醫改”方案向社會公開征求意見期間，“醫藥分離”是各界呼聲最高的要求之一，由此可見民心所向，也可見“以藥養醫”獎之癥結所在。

政府較大幅度增加對公立醫院的投入(藥事服務費納入基本醫療保障報銷范圍，可以視為政府投入的一部分)，建立穩定的經費保障機制和“養醫機制”，是由公立醫院的公益性、非營利性決定的。如果政府投入不足，不能保障公立醫院的有效運行，無異于“逼迫”醫院自己想辦法創收，現實告訴我們，當公立醫院下決心趨利時，它的盈利能力是可怕的。哈爾濱550萬天價醫藥費事件、深圳120萬天價醫藥事件都以一種極端方式顯現出公立醫院的這種能力。

正是鑒于這個沉重的教訓。新醫改方案進一步明確了公共財政要加大對公立醫療機構投入的原則，公立醫院改革方案進一步明確了主要通過加大政府投入建立“養醫機制”的思路，這個方向應該是確定無疑的。

目前不少公立醫院存在的主要問題，是公益性淡化。私益性強化，不能正確處理公共利益和私人利益之間的關系，或把私人利益偽裝成為部門和單位利益。而這樣的情況，又是由公立醫院的產權不清晰、投入沒保障、監管不到位、激勵被扭曲，以及內部管理落后等原因造成的。而公立醫院改革的最根本目標，就是要讓群眾得到必要的公共衛生服務和基本的醫療衛生服務。因此，如何處理國家、醫院和群眾之間的利益關系，如何在維護公立醫院的公益性和調動醫院及醫務人員的積極性之間尋找一個妥善的辦法，是公立醫院改革的核心和難點。關系到新醫改所確定的醫保、基本藥物、基層醫療服務體系，以及公共服務均等化等幾大重點能否實

現的問題。公立醫院既要保證公益性，又要為群眾醫治大病、重病和難病提供服務平臺。公立醫院的改革，難度大，但意義深遠。

以人為本醫改的起點

一萬三千余字新醫改的第一句話，便直指這樣一個目標：逐步實現人人享有基本醫療衛生服務。

只有一撇一捺的那個“人”字，無疑貫穿了這份重要文件的始終。數易其稿，是聽取了各方意見的“人”；目標所指，是代表各方利益的“人”：改革能否成功、是否成功，最終的關鍵和標準。還是在“人”。

“堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位。”

“醫療市場化”之爭劃上句號，“公共產品”將成為我國基本醫療衛生制度的基本屬性。

方案的出臺讓公眾看到了醫療體制改革由市場化向公益化邁進的可喜愿景，體現了以人為本。充分體現出政府對民意的尊重。

醫療衛生體制改革是改善保障民生的重要舉措，涉及方方面面，與每個人切身利益相關。百姓有期待，政府有回應。堅持公益性，實現公共衛生服務均等化既是醫改惠民利民的起點，又是人人享有基本醫療衛生服務的終點。

溫家寶總理在政府工作報告中指出，今后三年各級政府擬投入8500億元人民幣，以保證醫療衛生體制改革的順利推進。8500億，為醫改提供了堅強保證，在這一利好政策背景下，筆者以為，配套措施跟進必須快，必須與百姓的需求與醫療發展長遠目標相一致，才能使人人看得起病、人人享有醫改成果的夢想照進現實。2月28日，溫家寶總理與網民交流時說，醫療改革最艱難的也最重要的，是公立醫院的改革。探索政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開的有效形式，逐步取消以藥補醫機制，醫改面臨諸多難點。總之，堅持公益性，是實現醫改新跨越發展的重要一環，擴大醫療保險覆蓋面，提高醫療服務的保障范圍與水平，探索城鎮居民醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療，商業保險為補充保障機制，抓好基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系、基本公共衛生服務逐步均等化等改革，顯得尤為迫切，亟待解決，我們的各級政府、各級醫療機構、制藥企業不能等閑視之。

在《政府工作報告》中，溫總理說，醫療體制改革要實現人人享有基本醫療衛生服務，它意味著，在不久的將來，不管是城里人還是鄉下人，也不管富有還是貧窮，中國人生了病都有自己看醫生的地方。按照政府目標，從今年開始，在3年內，讓90％的城鄉居民加入到不同的醫保體系中，從而使他們病有所醫、病有錢醫，從而防止因病返貧、因病致貧的發生。

溫總理在《政府工作報告》中為醫改指明了方向，原則明確，就是公共醫療衛生必須堅持公益性質，非常理性的基本藥物目錄。溫總理說，“我們決心推動醫改，就表明政府把老百姓的健康放在心里。”

牽一發而動全身。醫療衛生體制改革不是一朝一夕一蹴而就的事。但筆者相信，只要醫改方案有綜合配套措施跟進，有公共財政的投入為保證，醫療體制改革前景必將一片光明。值得欣喜的是，翹首以待的醫改方案出臺已進入倒計時，3年投入8500億，未來醫改向我們繪制了美好藍圖。筆者希望這樣關乎百姓健康的好政策面世的同時，也希望新醫改的陽光普照到每一個人身上。