２００９年執業助理醫師考試技能拓展訓練

病史采集

病史摘要：患者，男，54歲，乏力、腹脹5年余，嘔血、黑便3天，神志不清1天。

請你按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問患者現病史及相關的內容寫在答題紙上。

一、問診內容

現病史：根據主訴及相關鑒別詢問：①發病誘因，近期嘔血、黑便的性狀及具體量；利尿藥使用情況；是否進食動物蛋白及量；有無飲酒及服藥史，感染史。②意識障礙程度。③伴隨癥狀：有無發熱，腹脹情況，有無腹痛、尿色深黃。④一般情況；尿量、食欲、睡眠及體重變化情況。

診療經過：①是否到醫院就診?作過哪些檢查?②治療用藥情況?

相關病史：①是否有藥物過敏史?②與該病有關的其他病史：肝病史、膽系及消化性潰瘍史、中毒史，消化系統腫瘤史及心、腦血管疾病史，流行病區長期居住史。

二、問診技巧

條理性強、能抓住重點。

能夠圍繞病情詢問。

病歷分析

病史摘要：患者，男，38歲，外傷后腹痛3小時急診入院。患者于3小時前被汽車撞傷右胸腹部，右上腹部持續性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范圍逐漸擴大，波及全腹，以右側為重。1小時來漸覺口渴、頭暈、心悸。既往體健，無肝炎、結核、冠心病或高血壓病史。

查體：T 37.5C，P 120次／分，R24次／分，BP 85／50mmHg，痛苦面容，輕度煩躁。結膜略蒼白。心肺未見異常，腹稍脹，右下胸壓癰，未及骨擦感。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右上腹明顯。腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音弱。雙下肢不腫。

實驗室檢查：Hb 90 g／L，WBC12×10¹²U／L

B超示：肝右葉膈面有液性暗區，腸間隙增寬，膽、脾、胰、腎未見異常。

立位腹平片：膈下未見游離氣體。

請你根據以上病史摘要，將診斷及診斷依據，鑒別診斷，進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

一、初步診斷：

1失血性休克

2腹部閉合性損傷

3肝破裂

二、診斷依據：

1右上腹外傷史，右上腹持續性疼痛，向肩背部放射

2有腹膜刺激征和移動性濁音

3口渴、心悸、脈搏增快、血壓降低、血紅蛋白低

4腹部B超提示肝膈面損傷，腹腔內積液

三、鑒別診斷

1單純腹壁或胸壁損傷，未涉及腹內臟器

2其他腹內臟器損傷：如十二指腸、結腸、脾

3血胸

四、進一步檢查

1嚴密觀察病情(血紅蛋白等)

2腹腔穿刺

3必要時行CT檢查

五、治療原則

1輸血、輸液，糾正休克

2急診開腹探查，止血、縫合肝裂口，清除腹腔積血

心電圖標本的識別

標本見下圖。病史：突發意識不清，面色蒼白，血壓測不到3分鐘。

可能的診斷是：A心房纖顫

B心室顫動

C心動過速

D心動過緩

[正確答]B

診斷依據

1QRS-T波完全消失，

2出現大小不等、極不勻齊的低小波。

綜合筆試試題聯想

生理

1心輸出量是指

A每分鐘由一側心室所射出的血量

B每分鐘由左、右心室所射出的血量

C每分鐘由心房所射出的血量

D心臟每搏動1次，由一側心室所射出的血量

E心臟每搏動1次，由左、右心室所射出的血量

[答案]A

[試題聯想]

心輸出量及其影響因素每搏輸出量(搏出量)：一側心室收縮1次射出的血量。每分輸出量：指一側心室每分鐘射出的血量。心輸出量=搏出量×心率。

(1)搏出量的調節

前負荷是心室舒張末期容積或心室舒張末期壓力。一定范圍內增加前負荷，搏出量增加。

后負荷是大動脈血壓。動脈血壓突然升高，左心室射血過程所遇阻力增大，心室等容收縮期延長，射血期相應縮短，搏出量減少，進而導致心輸出量減少。

動脈血壓突然升高時，心臟泵血功能的變化是等容收縮期延長，射血期縮短，心輸出量減少。

(2)心率：心率>180次／分時，由于心室充盈期縮短導致搏出量明顯減少，進而導致心輸出量減少。

2心室肌細胞動作電位的主要特征是

A0期除極迅速

B1期復極化快

C有緩慢的2期平臺

D有快速的3期復極化

E有4期自動除極

答案C

試題聯想

心室肌細胞的跨膜電位及其形成機制

(1)靜息電位：K+外流形成。

(2)心室肌細胞的動作電位分為5期

0期：Na+內流。

1期：K+外流。

2期：平臺期，Ca²⁺內流和l(+外流。平臺期是心室肌細胞動作電位主要特征，也是心室肌細胞有效不應期時程較長的主要原因。

3期：K+外流。

4期：靜息期，膜電位基本穩定在－90mV。

心室肌有效不應期的長短主要取決于：動作電位2期的長短。

室肌細胞動作電位平臺期是Ca²⁺內流和K+外流的綜合結果。

3自律性最高的是

A竇房結

B心房肌

C房室交界

D心室肌

E浦肯野纖維

答案A

試題聯想

心肌的生理特性是自動節律性，傳導性，興奮性，收縮性。

試題聯想

自動節律性：竇房結4期自動去極化速度最快，所以自律性最高，是心臟的正常起搏點。

傳導性：房室交界傳導速度緩慢(房室交界心肌細胞直徑最小)；浦肯野纖維傳導速度最快(浦肯野心肌細胞直徑最大)。婦產科

1習慣性晚期流產最常見的原因是

A孕卵發育異常

B黃體功能不足

C甲狀腺功能不足

D染色體異常

E子宮頸內口松弛

答案E

試題聯想

①流產的定義：凡妊娠<28周、胎兒體重<1000 g而終止者。

②流產的分類：分為自然流產和人工流產。自然流產占妊娠總數的10％～15％，其中早期流產>80％。

③流產的原因：a遺傳基因缺陷，是早期自然流產的最常見原因。b母體因素，宮頸內口松弛導致胎膜早破而發生晚期自然流產。c免疫功能異常。d環境因素。④早期自然流產的最常見原因是遺傳基因缺陷。⑤早期流產和晚期流產的界定：a早期流產：流產發生于妊娠12周以前者；b晚期流產：流產發生在妊娠12～28周者。

⑥什么是習慣性流產?

習慣性流產指連續自然流產≥3次者。

除習慣性流產外自然流產的類型還有：a先兆流產，宮口未開；b難免流產，宮口已開；c不全流產，易誘發感染的流產：d完全流產；e稽留流產，有DIE可能的流產；f流產合并感染。

2先兆流產的處理不包括

A臥床休息

B應用黃體酮

C定期行婦科檢查

D定期行尿妊娠試驗

E胎兒死亡應及時清宮

答案C

試題聯想

①先兆流產的處理：臥床休息，禁性生活，必要時給予對胎兒危害小的鎮靜劑。黃體功能不足者可給予黃體酮肌注。維生素E及小劑量甲狀腺片(適用于甲狀腺功能低下患者)也可應用。經過2周治療，如陰道流血停止，B型超聲提示胚胎存活，可繼續妊娠。若臨床癥狀加重，B型超聲發現胚胎發育不良，B－HCG持續不升或下降表明流產不可避免，應終止妊娠。

②稽留流產的處理：稽留時間過長，可能發生凝血功能障礙，導致DIC，造成嚴重出血。處理前，應檢查血常規、出凝血時間、血小板計數、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊收縮試驗及3P試驗等，并做好輸血準備。

③難免流產的處理：一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時行刮宮術；晚期流產時可用縮宮素10～20 u+5％葡萄糖注射液500 ml靜滴，促進子宮收縮。

④不全流產的處理：一經確診，應盡快行刮宮術或鉗刮術。

⑤完全流產的處理：若無感染征象，不需特殊處理。

⑥習慣性流產的處理：針對病因進行治療。臥床休息為主，補充維生素B、維生素C、維生素E等，禁止性生活，治療期應超過以往流產發生的妊娠月份。

⑦流產感染：治療原則為控制感染的同時，盡快清除宮內殘留物。

試題聯想

某孕婦，36歲，妊娠36周，自覺胎動消失1天而來院就診。B超檢查發現胎心胎動消失，確診為死胎。正確的處理方法是

A立即剖宮產

B為防止產后大流血，應行凝血功能檢查

C等待自然發動宮縮

D立即引產

E以上都不對

答案B

3異位妊娠常見的著床部位是

A卵巢

B輸卵管

C子宮頸

D子宮角

E腹腔

答案B

試題聯想

①異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。

②輸卵管妊娠最多見的部位是輸卵管壺腹部，約占78％。

③輸卵管妊娠最常見的病因是慢性輸卵管炎癥。

④輸卵管的分部是間質部、峽部、壺腹部和漏斗部。

⑤輸卵管各部妊娠的結局：

a流產：多見于8～12周輸卵管壺腹部妊娠；b破裂：多見于妊娠6周左右峽部妊娠：c輸卵管間質部妊娠雖少見，但后果嚴重，其結局幾乎均為輸卵管妊娠破裂。

4輸卵管妊娠破裂的原因是

A輸卵管管壁薄，缺乏蛻膜及黏膜下組織，孕卵植入受限

B孕卵絨毛侵蝕，穿透管壁

c孕卵死亡機化，與周圍組織粘連

D胎盤絨毛種植于腹腔臟器

E子宮內膜蛻膜樣變，無絨毛

答案B

①輸卵管妊娠最常見的原因是

A輸卵管發育異常

B子宮內膜異位癥

C慢性輸卵管炎

D輸卵管結扎手術后

E宮內

答案E

5患者33歲，停經35天，以突發左下腹撕裂樣痛1小時就診，現腹痛漸加重，發冷，BP80／40mmHg，P120次／分，全腹壓痛、反跳痛陽性，移動濁音陽性。婦科檢查：宮頸舉痛，子宮稍大、軟，漂浮感，雙附件區壓痛，左側明顯，未觸及包塊。對于該患者最恰當的處理方法是

A糾正休克后手術

B立即進行開腹探查

C糾正休克同時手術

D輸血

E中藥活血化瘀治療

答案C

試題聯想

①異位妊娠的診斷：根據患者停經史、腹痛、陰道檢查、后穹隆飽滿、宮頸舉痛，應初步考慮異位妊娠的診斷。

②腹痛漸加重，發冷，移動性濁音(+)，提示腹腔內出血，BP 80／40mmHg，P 120次／分，提示患者已經出現休克。

③輸卵管妊娠的輔助檢查方法：HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法。陰道后穹隆穿刺是一種簡單可靠的診斷方法，為疑有腹腔內出血的患者首選的輔助檢查方法。抽出暗紅色不凝血液，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。

④輸卵管妊娠的治療：輸卵管妊娠破裂后最有效的止血手段是手術切除病灶，要保證手術的進行，必須補充血容量糾正休克，故應在積極輸血糾正休克的同時進行手術搶救。