閉塞性外周動脈粥樣硬化癥

005 沈陽軍區空軍司令部門診部 李冬梅 張漢道

125105 沈陽軍區興城療養院 張 雷2

閉塞性外周動脈粥樣硬化癥

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閉塞性外周動脈粥樣硬化 (peripheral arteriosclerosis obliterations,PASO)是指除冠狀動脈之外的動脈血管由于粥樣硬化引起血管的狹窄、閉塞或瘤樣擴張性疾病[1]，1891年由Von Mantanfel首次報道。近年來，該疾病的診斷及治療有了很多新的進展，現將其綜述如下。

1 病因和發病機制

閉塞性外周動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，其病理變化如同冠狀動脈粥樣硬化一樣，以內膜受損為啟動機制，某些區域血管血流的應力、張力和壓力的變化，如血管分枝或分叉的對角處所產生的湍流和渦流的持續性壓力，可造成血管內膜損傷，在此基礎上脂質沉著，形成動脈粥樣硬化斑塊。由于粥樣硬化斑塊逐漸增長，導致管腔進行性狹窄，當管腔狹窄達到50%～60%，出現遠端缺血癥狀[2]。由于斑塊內出血或斑塊破裂，導致繼發性血栓形成，引起遠端嚴重缺血以至于壞死。病變血管可見于心臟及腦以外的全身動脈，包括下肢、腎、腸系膜及腹主動脈等，以腹主動脈下端、髂動脈、股動脈和動脈最為常見，上肢動脈較少累及。

2 臨床表現

本病好發于50歲以上男性，男女發病率之比為10∶1。病程進展隱匿，缺乏典型的臨床癥狀，病變最常見部位是下肢動脈[3]。但大部分患者并沒有可以被識別的肢體缺血癥狀。下肢血管病變最早出現的癥狀是患肢發涼、麻木和跛行。本病跛行癥狀由活動誘發，休息可緩解，呈現典型的“行走—疼痛—休息—緩解”的規律，需與其他原因引起的假性跛行相鑒別。隨著病情的加重，行走距離會逐漸縮短。行走距離和疼痛部位可提示血管病變的范圍和程度。小腿疼痛提示淺表股動脈阻塞；大腿和小腿均痛提示髂股動脈阻塞；髖部和臀部疼痛提示主髂動脈阻塞。男性有陽痿等性功能障礙伴股動脈搏動消失提示下腹部主動脈阻塞。病變位于上肢的血管時，在上肢活動后也可表現出類似的“間歇性跛行”癥狀；當供應腦部的血管阻塞時出現耳鳴、眩暈、構語障礙、復視、雙側視力模糊、單側或雙側感覺缺失，甚至昏厥，稱“腦竊血綜合征”。隨著缺血的加重，下肢疼痛由活動后轉為休息時，常發生于夜間入睡后數小時，病人常因下肢嚴重的燒灼樣疼痛而覺醒，肢體下垂疼痛減輕，稱為“靜息痛”。靜息痛的出現預示著患肢即將喪失運動功能。如果缺血進一步加重，患肢下垂疼痛也不能緩解。此外，由于缺血和營養的匱乏，患肢出現皮膚變薄、顏色蒼白、溫度下降、感覺減退、汗毛脫落、患肢肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質稀疏，當損傷或感染后出現潰瘍和壞疽，局部甚至發生蜂窩組織炎、骨髓炎或敗血癥，如缺乏有效治療，可能導致截肢甚至危及生命。

此外，由于血管的阻塞或狹窄，患肢可出現動脈搏動減弱或消失，病變側肢體血壓測量數值降低或測不出。狹窄的血管周圍可聞及收縮期或連續性血管雜音，尤以運動后顯著。少數可捫及擴張的動脈瘤，多見于窩或腹股溝韌帶以下的股動脈部。

3 危險因素

該病的發生同年齡、吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥及肥胖等因素有關。下肢動脈疾病的高危人群包括：①年齡＜50歲，有糖尿病和1項其他動脈粥樣硬化的危險因素或糖尿病病史≥10年。②年齡在50～69歲之間，有吸煙或糖尿病史。③年齡≥70歲。④勞累相關的腿部不適或缺血性靜息痛。⑤下肢脈搏檢查異常。⑥確診的粥樣硬性冠狀動脈、腦血管或腎動脈疾病患者。對于高危人群應進行詳細的體格檢查和必要的相關檢查。

4 相關檢查

由于外周動脈疾病患者的癥狀隱匿，僅10%～30%有間歇跛行的表現，大部分患者沒有可以被識別的肢體缺血癥狀，因此只有通過較為敏感的檢查方法才能夠作出診斷。

4.1 踝肱指數(ABI) 通過血壓計和多普勒探頭，分別測量踝動脈、肱動脈血流恢復時的收縮壓值，兩者之比稱為ABI。如果兩側肱動脈收縮壓有區別，取其高值作為肱動脈收縮壓，兩側踝動脈收縮壓則選低值作為踝動脈收縮壓。正常值在0.90～1.30之間。ABI＜0.90診斷下肢動脈硬化性疾病與血管造影比較敏感性為95%，特異性為99%，ABI是診斷下肢動脈硬化性疾病可靠的無創指標[4]。其中ABI在0.41～0.90之間表明血流輕到中度減少，ABI值≤0.40，表明重度血流減少。

4.2 趾臂指數測定 許多長期糖尿病、老年以及終末期腎病需要透析的患者因為血管中層的鈣化，導致踝動脈僵硬，影響ABI或節段壓力測定的準確性。當ABI＞1.3或測得的下肢收縮壓異常增高，超過生理情況下從心臟到下肢動脈節段收縮壓的增加時 (通常大于2.7 kPa或高于上臂收縮壓的20%)，考慮可能存在動脈僵硬的情況。趾動脈通常不涉及彈性動脈的鈣質沉著，因此可以通過測定趾動脈收縮壓來代替踝動脈收縮壓，比值稱為趾臂指數，趾臂指數＜0.7即可診斷下肢動脈硬化性疾病。

4.3 脈搏容積記錄 動脈血流入下肢是搏動性的，因此在每個心動周期中隨著血液的灌注，肢體容積發生變化。測定下肢容積變化可作為評價肢體灌注的定性或定量資料，因此可以用于外周動脈疾病的初步診斷。脈搏容積記錄能評價病變的位置和嚴重程度，預測嚴重肢體缺血和截肢的風險，對在ABI和節段壓力假性增高的血管僵硬患者有重要診斷價值。此外，還可以用于下肢血管重建術后患者肢體灌注的評價。

4.4 運動試驗與運動后ABI 運動試驗可測定患者出現癥狀的行走距離(初始跛行距離)及從出現癥狀到因癥狀而停止運動的距離(絕對跛行距離)，用于病情的分級及療效的評價。此外，通過運動前的靜息ABI和運動后的ABI比較，可以鑒別由下肢外周動脈疾病引起的“跛行”和其他原因引起的“假性跛行”。

4.5 雙功能超聲(duplex ultrasound) 用于診斷四肢血管病變的位置和狹窄程度；介入病例的選擇；旁路移植術病人和手術吻合部位的選擇，以及血管重建術后的隨訪。在評價動脈瘤、動脈夾層、動脈筋膜室綜合征、囊狀淋巴管瘤和探查血管性疾病患者的軟組織腫塊方面有廣泛的臨床用途。診斷髂動脈到動脈的≥50%腔徑狹窄的敏感性和特異性可達到90%～95%。

4.6 計算機斷層掃描血管造影(CTA) 計算機斷層掃描血管造影檢查可用于血管病變的解剖學定位和管腔狹窄程度的判斷。可作為對磁共振血管成像(CE-MRA)有禁忌患者的替代檢查，與血管造影相比，CTA可以通過三維成像在空間自由旋轉，有助于評價偏心狹窄。但空間清晰度相對較低，兩側下肢造影不對稱導致漏掉一些血管的動脈相，以及三維成像處理復雜等是其不足。

4.7 CE-MRA CE-MRA可用于病變的解剖定位、狹窄程度的判定以及介入病例的篩選，還可用于旁路移植手術和手術吻合部位的選擇以及血管重建術后的監測。

4.8 血管造影 目前為止，血管造影仍被認為是確定正常血管解剖和血管病理的“金標準”，是唯一被普遍接受的用于指導經皮外周介入操作的方法。可提供有關動脈解剖的詳細信息，適用于計劃行血管重建的下肢動脈疾病患者的診斷及術前檢查。其中數字減影血管造影成像的能力較非減影造影強。

5 診斷

有外周動脈硬化性疾病危險因素的患者，如果出現典型的間歇性跛行、靜息痛及壞疽癥狀，可以據此作出臨床診斷。所有可疑病人均應進行ABI檢查，有勞累性下肢癥狀、傷口不愈合、年齡≥70歲或年齡≥50歲但有吸煙或糖尿病史的患者，靜息ABI≤0.90即可成立診斷。ABI范圍在0.90～1.30的患者，如果無典型間歇性跛行癥狀及其他動脈粥樣硬化臨床表現，但有下肢動脈疾病危險因素的人群應該進行運動ABI檢查。運動ABI下降超過20%可以診斷。如運動ABI無異常，患者跛行可能是由非血管性因素所引起的假性跛行。對于ABI≥1.30的人群，可能存在踝動脈的僵硬，應進一步進行脈搏容積描記、足趾壓力測定、雙功能超聲、CTA或CE-MRA等檢查。下肢外周動脈硬化性疾病診斷流程(圖1)。

圖1 診斷流程

6 治療

對于無癥狀的外周動脈硬化性疾病患者應積極改善生活方式，控制危險因素，對有臨床癥狀的患者應該進行相應的針對性治療包括改善跛行，減輕靜息痛，改善肢體循環，促進潰瘍愈合，對癥狀明顯或藥物治療不理想者可以考慮血管重建，有些患者甚至需要截肢手術。

6.1 危險因素的控制 外周動脈硬化性疾病患者應重視生活方式的改變，如：戒煙、合理飲食、控制體重、適當鍛煉、足部保健等。對于危險因素應嚴格控制。外周動脈硬化性疾病被認為是冠心病的等危癥，其心、腦血管事件的發病率等同于冠心病。因此，其危險因素應嚴格按照冠心病的標準進行控制。血壓的控制：一般血壓應控制在18.7/12.0 kPa以內，心衰和腎功能不全患者應在18.0/11.3 kPa以內，糖尿病患者應在17.3/10.7 kPa以內。降壓藥物應根據患者的不同情況進行選擇，目前認為ACEI類藥物較適合外周動脈硬化性疾病患者的降壓治療。血脂的控制：LDL-C應控制在100 mg/dL以內，對于極高危的患者可以將LDL-C控制在70 mg/dL以內。他汀類藥物是較理想的調制藥物。血糖控制：合并糖尿病的患者應積極控制血糖，空腹血糖應在6.1 mmol/L以內，糖化血紅蛋白應控制在7%以內，并注意控制餐后血糖。此外，還應積極進行抗血小板治療，每日服用75～325 mg阿司匹林可以減少外周動脈硬化性疾病患者的心肌梗死、腦卒中或血管性死亡的風險，對阿司匹林有禁忌者可選擇氯吡格雷每日75 mg。

6.2 改善跛行 沒有心力衰竭的患者，口服西洛他唑50～100 mg，2次/d可以改善患者的行走距離，提高生活質量。對不能應用西洛他唑者可選用己酮可可堿400 mg， 2～3次/d，能增加最長行走距離。其他藥物如： L-精氨酸、丙酰-L-肉毒箭、銀杏葉制劑及前列腺素類藥物的療效對改善跛行尚缺乏足夠的循證醫學的證據支持[4]。

6.3 改善肢體循環 前列腺素類藥物如PGE-1或伊洛前列腺素可以部分減輕患者缺血性疼痛，并有助于潰瘍的愈合。凝血酶抑制劑阿加曲班可抑制血小板聚集及血管收縮，使患肢組織氧分壓及皮膚溫度升高，有利于潰瘍的愈合及減輕靜息痛。鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等溶栓藥物通過動脈導管溶栓可改善急性期缺血癥狀。

6.4 介入及手術治療 外科手術和介入治療不適用于僅有肢體血流灌注嚴重減少(如ABI＜0.4)而沒有相應臨床癥狀的患者。對于臨床癥狀較重或藥物治療不理想的患者可以考慮介入或手術治療進行血管重建。下肢負重部分出現明顯壞疽的非臥床患者，無法改善的屈曲攣縮患者，有肢體麻痹的患者，難以控制的缺血性靜息痛患者，敗血癥或由于并存疾病影響生存的患者應考慮截肢。

7 預防

外周動脈粥樣硬化癥的預防關鍵在于對危險因素的早期干預。目前已知糖尿病是外周動脈硬化癥最重要的的危險因素[5]。疾病的發生與糖尿病的病程和嚴重程度有關，糖尿病患者嚴重肢體缺血的風險明顯高于非糖尿病患者，糖尿病患者的下肢動脈疾病患者接受大截肢幾率增加7～15倍。吸煙是下肢動脈疾病的強有力的危險因素，80%的下肢動脈疾病患者有吸煙史，吸煙的量和發生下肢動脈疾病的危險顯著正相關。吸煙者下肢動脈硬化性疾病的危險增加2～6倍，間歇性跛行的危險增加3～7倍。其他相關危險因素還包括：高齡、高脂血癥、高血壓、肥胖及高同型半胱氨酸血癥等。培養健康的生活方式，早期干預存在的危險因素可在一定程度上減少外周動脈粥樣硬化癥的發生。

[1]Aronow WS.Management of peripheral arterial disease[J].Cardiol Rev,2005,13:61-68.

[2]Rancic Z,Radak D,Stojanovic D.Early detection of asymptomatic carotid disease in patients with obliterative arteriosclerosis of the lower extremities[J].Srp Arh Celok Lek,2002, 130:258-264.

[3]Schainfeld RM.Management of peripheral arterial disease and intermittent claudication[J].J Am Board Fam Pract,2001,14: 443-450.

[4]胡大一，楊進剛.下肢動脈疾病診療的專家共識[J].中國實用內科雜志，2006，26(11)：1678-1683.

[5]楊進剛，胡大一.ACC/AHA新版外周血管疾病診療指南解讀[J].中國醫藥導刊，2006，8(2)：147-148.

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