糖尿病治療貴在個體化

患者問:我是患2型糖尿病的男性病人,今年46歲。患糖尿病近5年,時斷時續口服一些降糖藥,血糖控制的不是很理想,后又用胰島素治療,開始血糖控制的還算平穩,后來再用胰島素血糖忽高忽低控制不好。并且出現下肢發麻,走路時腳疼痛。于2005年2月并發心肌梗塞。2005年7月又因眼底出血做過激光手術。今年我因血糖不穩,兩次住院治療,血糖仍然不理想。每日空腹血糖在7.9～16.2mmol/L之間波動,每天餐后2小時血糖最高20.0mmol/L,最低時2.8mmol/L,經常出現心慌、出冷汗、頭暈癥狀,有時還出現尿酮體,并且身體越來越瘦(身高170cm,體重50kg,理想體重應為65kg。)我現在每天打胰島素70個單位,血糖仍不穩定。請問我的治療方法是否正確?該如何調整?

王執禮教授:

第一,你的病情有幾個特點:1、每天注射很大劑量胰島素但血糖控制很差,常波動在2.8到20.0 mmol/L之間。2、身體消瘦,低于你的理想體重65kg左右。3、盡管診斷糖尿病僅五年,但已有嚴重心臟并發癥(心肌梗塞),眼底病發癥(眼底出血并已作過激光手術)。從你的病情來看,我基本上考慮你很可能屬于糖尿病胰島功能嚴重受損傷的患者,現在很可能處于胰島功能嚴重衰竭階段,不僅血糖波動大、難以控制,而且患有嚴重的糖尿病并發癥,同時也可稱之為“脆性糖尿病”。所謂的脆性糖尿病,又稱不穩定性糖尿病,它具備日血糖波動大、病情不穩定、不易控制、容易發生酮癥酸中毒及低血糖的特點,患者多消瘦和營養不良。

脆性糖尿病診斷標準是:1、每日空腹血糖波動指數在2以上(即餐后2小時血糖為空腹血糖2倍以上);2、無規律的低血糖或對影響血糖升高、降低的因素過于敏感而產生的血糖過高或血糖過低;3、頻繁出現尿酮體;4、胰島素分泌絕對減少。對照上述標準,你很可能屬于脆性糖尿病:你每日注射70單位胰島素(諾和靈30R),血糖仍然未得到有效控制,說明你的胰島B細胞已處于嚴重損害甚至衰竭狀態,可能體內已經沒有或僅有極少殘存的胰島B細胞來緩沖和調節你體內的血糖變化,故每日血糖常無原因的波動很大而難以控制。

脆性糖尿病臨床中呈現三大特點:1、對胰島素異常敏感,胰島素劑量微小變化可引起血糖劇烈波動;2、即使飲食量、運動量、和胰島素劑量穩定的狀態下,病情也極不穩定,有時可因情緒變化而導致血糖突然升高甚至出現“低血糖——高血糖——酮癥酸中毒”反復變化的很難控制的復雜病情;3、脆性糖尿病人多數消瘦、營養不良、抵抗力下降,并發癥發生發展程度非常嚴重,并發癥與糖尿病互為因果,增加治療難度。你幾次住院,病情控制不理想,這與胰島功能嚴重受損的特殊性有關。也就是說,糖尿病人如不能科學合理的系統的個體化治療,胰島B細胞受到嚴重損害,甚至衰竭,人體胰島素分泌絕對不足,加之影響血糖波動的外界因素影響,脆性糖尿病就會因之而發生。

第二,在治療上你要采取科學、系統、個體化的治療措施,實施保護胰島細胞綜合療法。目的是不僅要將血糖平穩地控制,而且要避免因糖尿病并發癥而致殘致死。就你的病情,我提出如下意見:1、你要在糖尿病系統檢測的基礎上,再作72小時動態血糖監測,可為有效控制血糖波動提供科學的依據。動態血糖監測是一種新型持續的動態血糖監測系統,該系統每5分鐘自動記錄血糖值,全天記錄288個血糖值,反映72小時內864個血糖值(其精確度遠遠超過每天測7次血糖的常規方法),包括進餐、運動、用藥等引起的血糖變化。醫生可根據血糖變化的曲線,發現許多常規血糖監測所不能發現的問題,為患者制定“個體化”治療方案提供科學依據。2、使用胰島素泵注射胰島素,可有效控制血糖波動過大。3、改善胰島細胞微循環及全身組織微循環,不同程度的修復及改善因糖尿病高血糖毒性損傷的胰島及全身組織的神經纖維,改善人體細胞代謝的內環境。4、采取科學的飲食和運動。5、要積極治療并發癥,避免并發癥造成的危害。你現在的情況,并發癥累及的器官多,且癥狀嚴重,且血糖波動大難以控制,尤其要警惕再次發生無痛性心肌梗塞。糖尿病患者并發無痛性心梗概率為30%～40%,并可因無痛心梗而猝死。

我院曾治療這樣一個典型病例:

魯xx,女,40歲,口渴、乏力、多尿、消瘦6年,雙下肢水腫一月入院治療。患者6年前因“三多一少”診為2型糖尿病,不規則服用多種降糖藥治療,血糖控制很差(空腹常在15.0～20.0mmol/L,餐后2小時常在25.0mmol/L左右),后改用胰島素治療,血糖仍不能很好控制,出現雙下肢水腫、麻木,且常出冷汗、頭暈、心慌、夜間尤甚。檢查:身高170cm,體重50kg(低于理想體重15kg),屬糖尿病消瘦型。尿糖+++;尿酮體+++;提示糖尿病酮癥酸中毒。血鉀3.29mmol/L,提示低鉀血癥;神經電生理提示周圍神經病變;糖耐量試驗:空腹血糖12.2 mmol/L、餐后2小時23.6 mmol/L。糖化血紅蛋白14.6%。胰島素釋放試驗空腹小于5UIU/ml,提示胰島功能衰竭。患者入院頭5天內,空腹血糖最高26.8 mmol/L,最低10.0 mmol/L,患者被診為“脆性糖尿病”。治療上,采用我院以保護胰島細胞為中心的綜合個體化療法。我們首先作72小時動態血糖監測,根據其血糖變化曲線,精確設定不同時間段的胰島素劑量,同時予以改善全身和胰島內微循環、促進受損傷的神經細胞恢復正常活性,并采取相關措施治療并發癥。患者在我院治療四周,每日平均血糖由18.0 mmol/L降至6.0 mmol/L。胰島素總量從92.5u降至29.2u,尿酮體消失,尿糖陰性,體重較前增加4kg(體重由入院前50kg,增加到54kg,且仍有繼續增加的趨勢),且頭暈、心慌、出冷汗等臨床癥狀消失。

脆性糖尿病即胰島功能嚴重損傷的糖尿病人,也不是不可治療、不可控制的,患者一定既要高度重視其病情的嚴重性和復雜性,同時也要有很強的治療疾病的信心。只要經過科學、準確、系統的個體化治療,脆性糖尿病人的胰島細胞,尤其是病程較短的病人仍有可能得到不同程度修復,胰島素受體的生物活性也有可能得到不同程度改善。很有可能使病情得到理想控制,享有高質量的生活。