不合理處方４例分析

黎春輝

例1

男，76歲，因頭暈言語不利，右側肢體偏癱月余入院。入院診斷：腦梗死(缺血性中風)；高血壓3級，極高危；血管性癡呆。

處方入院后予以阿司匹林75mg，1次／日抗血小板聚集；施惹達2.5 mg，1次／日降壓：步長腦心通4粒，口服3次／日，保護心腦；5％葡萄糖50 m1，長春西汀20 mg，5％葡萄糖250 ml，血塞通0.5 g靜滴，1次／日，改善微循環。

用藥分析缺血性腦卒中中華醫學會推薦金三角治療方案：阿司匹林+他汀類＋通心絡膠囊。

阿司匹林75 mg，1次／日為I級預防量，此患者為腦梗死后Ⅱ級預防，阿司匹林劑量應改為150 mg，1次／日，以加強血小板抗凝治療。

患者血脂正常，低密度脂蛋白<2.6 mmol/L，但對于高危患者，腦梗死后他汀類藥物仍然要用，既可改善血管內皮功能，穩定粥樣斑塊，又可防止斑塊脫落，延緩粥樣硬化進程，預防血栓形成，減少心腦血管事件，因此他汀類藥物應該使用。

醫囑中長春西汀、血塞通均為活血化瘀、疏通經絡、改善微循環藥物，作為輔助治療用其一種即可。

輸液中長春西汀濃度≤0.06mg／ml，實際醫囑中長春西汀20 mg加入250 m1輸液中濃度達0.08 mg／m1，有溶血可能，因此，溶媒劑量選用上宜改成350m1左右為好。

缺血性腦率中血壓不宜降得過低，以150／90m Hg為宜，血壓過低，使心腦腎重要臟器血流灌注減少，對治療不利，因此需監測血壓。

例2

患者，女，29歲。診斷為過敏性支氣管炎。

處方特非那定(30 mg，2次／日)＋羅紅霉素(0.15 g，2次／日)

用藥分析大環內酯類藥物(如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等)可改變第二代新型抗組胺藥(如阿司咪唑、特非那定等)的代謝，升高其血藥濃度，甚至有引起尖端扭轉型室速的危險，因此將特非那定與羅紅霉素兩藥搭配是不合理的。

建議：可將特非那定改換為鹽酸異丙嗪(非那根)，或把羅紅霉素改換為其他類別的抗菌藥物，如環丙沙星。

例3

患者，女，62歲。診斷為高血脂合并心律失常。

處方辛伐他汀(40 mg，每晚1次)＋胺碘酮(0.2 g，2次／日)

用藥分析辛伐他汀通過細胞色素P450酶3A4(cYP3A4)代謝，而胺碘酮是該酶的強大抑制劑。因此，兩藥合用可導致辛伐他汀的代謝減少，升高其血漿藥物濃度，引發嚴重不良反應，如增加肌病／橫紋肌溶解的發生危險。

此外，吉非羅齊、煙酸、華法林、洋地黃類強心藥、環孢素、大環內酯類抗生素、氟西汀、抗組胺藥物及柚子汁等也均是通過影響細胞色素P450代謝的，應避免與辛伐他汀配伍應用。其他可能增加辛伐他汀不良反應的因素還有劑量較大、高齡、身材瘦小、女性、肝腎功能障礙、圍手術期、甲狀腺機能減退、多系統疾病(例如糖尿病)和酗酒。

建議：最好選擇不通過CYP3A4代謝的其他他汀類藥物與胺碘酮聯用。對于必須服用胺碘酮的患者，辛伐他汀的每日劑量≤20 mg，治療期間須監測肌酸磷酸激酶，若有顯著增高或肌炎發生，應立即停藥。

一些不通過CYP3A4代謝的羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，例如普伐他汀、瑞舒伐他汀等，可選擇用于降血脂。

例4

患者，男，55歲。診斷為高血壓。

處方氯沙坦(50 mg，1次／日)＋螺內酯(20 mg，2次／日)。

用藥分析螺內酯是醛固酮受體拮抗劑，干擾醛固酮在腎臟遠曲小管和集合管皮質部對鈉離子重吸收，促進鈉和氯離子排出而產生利尿作用，同時使鉀離子排出減少。但氯沙坦也有保鉀作用，因此兩者合用易引起高血鉀。

建議用藥氯沙坦(50 mg，1次／日)＋氫氯噻嗪(雙氫克尿噻，12.5mg，2次／日)。

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)通過與靶器官的血管緊張素l型受體(AT1)結合引起血管收縮、去甲腎上腺素釋放、醛固酮分泌等效應，使血壓增高。氯沙坦能阻斷hngII與AT1結合，抑制上述反應，使血管擴張。

氫氯噻嗪是一種中效利尿藥，作用于腎小管髓袢升支皮質部，抑制對氯離子、鈉離子的再吸收，促使腎臟對氯化鈉的排泄，使尿量增加，因血容量的減少而激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統，其結果是血漿腎素活性增加，醛固酮和hngII的水平也上升，這有利于氯沙坦更好地發揮作用。

此外，氧沙坦抑制尿酸重吸收，可彌補氫氯噻嗪使尿酸增加的缺陷。氯沙坦的保鉀作用可與氫氯噻嗪的排鉀作用相抵消。因此，氯沙坦與氫氯噻嗪的搭配是合理的。