何時(shí)終結(jié)“看病貴”？

馬紅漫

藥品價(jià)格難降低的根源,在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利模式的矛盾很難有效根治。

近日,國(guó)家發(fā)改委公布了國(guó)家基本藥物的零售指導(dǎo)價(jià)格,此次約有45%的品種價(jià)格適當(dāng)下調(diào),平均降幅12%左右。

大比例降低基本藥物價(jià)格,可謂是我國(guó)醫(yī)藥體制改革的一次重要舉措。但考慮到目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利模式的瓶頸因素,惠民舉措能否讓高藥價(jià)真正得到有效抑制,仍需拭目以待。1997年以來(lái),我國(guó)共計(jì)實(shí)施過(guò)多達(dá)24次藥品降價(jià)行為,平均降幅在15%到20%,理論累積總降價(jià)金額高達(dá)數(shù)百億元。但每每在降價(jià)風(fēng)潮過(guò)后,百姓的藥價(jià)支出卻難有真正降低,甚至還要為各種改頭換面的新藥支付更高成本。

藥品價(jià)格難降低的根源在于,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利模式的矛盾很難有效根治。我國(guó)財(cái)政對(duì)醫(yī)療體系的支持力度十分薄弱,大型公立醫(yī)院的財(cái)政撥款只占其支出的5%-10%左右。由此導(dǎo)致以往任何調(diào)控藥價(jià)的改革都會(huì)如同“隔靴搔癢”,難以最終奏效。對(duì)此,新醫(yī)改在今年4月提出,未來(lái)三年間各級(jí)政府需要投入8500億元用于醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革。但問(wèn)題是根據(jù)相關(guān)規(guī)劃,這些資金將主要用于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系。扣除這些開(kāi)支,能夠用于覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售收入的資金則微乎其微。社會(huì)福利水平?jīng)]有最好,只有更好。包括醫(yī)療體制在內(nèi)的全部社會(huì)保障體制,理論上所需要的資金注入規(guī)模根本就是個(gè)“無(wú)底洞”。海外經(jīng)驗(yàn)表明,對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域,政府的義務(wù)與責(zé)任固然要強(qiáng)化,但是這并不意味著全面的大包大攬。除了財(cái)政的大力投入外,商業(yè)中介機(jī)構(gòu)的介入同樣不可或缺。

近年來(lái),以英國(guó)為代表的西方國(guó)家為維系其醫(yī)療保障體系,財(cái)政投入也節(jié)節(jié)攀升。英國(guó)在國(guó)民健康服務(wù)體系(NHS)設(shè)立之初就曾明確規(guī)定,全體英國(guó)公民除牙科手術(shù)、視力檢查和配鏡以外,其余一切醫(yī)療由國(guó)家免費(fèi)提供,病人只需付處方費(fèi)。1951年,該國(guó)全部社會(huì)福利開(kāi)支不到21億英鎊。但隨著人口增長(zhǎng)和物價(jià)上漲,2002-2003年度,僅NHS開(kāi)支就已經(jīng)高達(dá)680億英鎊;2008年全英NHS開(kāi)支約占到GDP的9.4%。雖然英國(guó)財(cái)政為醫(yī)療保障投入了大量的財(cái)力,維系了社會(huì)醫(yī)療福利的“公平”,但是其“效率”卻難以保證。英國(guó)在面臨醫(yī)務(wù)人員大量流失的同時(shí),廣大病患也時(shí)常怨聲載道,其中漫長(zhǎng)的候診時(shí)間成為詬病的焦點(diǎn)。有媒體報(bào)道,全英NHS的急診等候時(shí)間平均為2小時(shí),常規(guī)門(mén)診預(yù)約為6個(gè)月,而住院手術(shù)為18個(gè)月。最夸張的一個(gè)案例是,一位兩個(gè)孩子的媽媽終于接到了扁桃體手術(shù)的通知,而她預(yù)約的時(shí)間竟然是在20年前!與英國(guó)財(cái)政在醫(yī)療領(lǐng)域“獨(dú)木難支”的窘境不同,美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)則嘗試通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與,較為有效地平衡了效益與公益間的矛盾。美國(guó)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)成為一種習(xí)慣,而數(shù)量眾多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及種類繁多的險(xiǎn)種也為他們提供了較大的選擇空間。既然由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)病患支出,那么醫(yī)生必然要在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)允許的范圍內(nèi)為病人選擇最佳的藥物或治療。同時(shí),藥廠給醫(yī)療機(jī)構(gòu)“回扣”的行為意味著保險(xiǎn)公司要為此支付更多,所以后者往往會(huì)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂形成強(qiáng)有力的制約。此外,保險(xiǎn)公司對(duì)每一種病都有設(shè)定了嚴(yán)格的費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)患雙方對(duì)各項(xiàng)開(kāi)支都心知肚明,從而抑制了藥價(jià)虛高,減少了醫(yī)療糾紛。

英美兩國(guó)構(gòu)建醫(yī)療保障體系的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),給我國(guó)醫(yī)改指出參考方向。一方面,當(dāng)前我國(guó)財(cái)政對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的投入仍顯不足,必須要通過(guò)財(cái)稅體系改革繼續(xù)大力支持。另一方面,還要積極引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),從專業(yè)角度平衡醫(yī)患間信息不對(duì)稱的問(wèn)題;通過(guò)稅收減免手段鼓勵(lì)公益性民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展,以避免商業(yè)訴求傷害醫(yī)德事件的出現(xiàn)。這些措施無(wú)論對(duì)總量市場(chǎng)供給還是結(jié)構(gòu)優(yōu)化都具有積極意義。只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利模式實(shí)現(xiàn)合理轉(zhuǎn)型,并在運(yùn)作中受到第三方市場(chǎng)機(jī)制的約束,百姓才有可能真正告別“看病貴”的時(shí)代。