何時終結“看病貴”？

馬紅漫

藥品價格難降低的根源,在于醫療機構盈利模式的矛盾很難有效根治。

近日,國家發改委公布了國家基本藥物的零售指導價格,此次約有45%的品種價格適當下調,平均降幅12%左右。

大比例降低基本藥物價格,可謂是我國醫藥體制改革的一次重要舉措。但考慮到目前醫療機構盈利模式的瓶頸因素,惠民舉措能否讓高藥價真正得到有效抑制,仍需拭目以待。1997年以來,我國共計實施過多達24次藥品降價行為,平均降幅在15%到20%,理論累積總降價金額高達數百億元。但每每在降價風潮過后,百姓的藥價支出卻難有真正降低,甚至還要為各種改頭換面的新藥支付更高成本。

藥品價格難降低的根源在于,醫療機構的盈利模式的矛盾很難有效根治。我國財政對醫療體系的支持力度十分薄弱,大型公立醫院的財政撥款只占其支出的5%-10%左右。由此導致以往任何調控藥價的改革都會如同“隔靴搔癢”,難以最終奏效。對此,新醫改在今年4月提出,未來三年間各級政府需要投入8500億元用于醫改五項重點改革。但問題是根據相關規劃,這些資金將主要用于新農合與城鎮居民醫保,以及城鄉醫療救助體系。扣除這些開支,能夠用于覆蓋醫療機構藥品銷售收入的資金則微乎其微。社會福利水平沒有最好,只有更好。包括醫療體制在內的全部社會保障體制,理論上所需要的資金注入規模根本就是個“無底洞”。海外經驗表明,對于醫療領域,政府的義務與責任固然要強化,但是這并不意味著全面的大包大攬。除了財政的大力投入外,商業中介機構的介入同樣不可或缺。

近年來,以英國為代表的西方國家為維系其醫療保障體系,財政投入也節節攀升。英國在國民健康服務體系(NHS)設立之初就曾明確規定,全體英國公民除牙科手術、視力檢查和配鏡以外,其余一切醫療由國家免費提供,病人只需付處方費。1951年,該國全部社會福利開支不到21億英鎊。但隨著人口增長和物價上漲,2002-2003年度,僅NHS開支就已經高達680億英鎊;2008年全英NHS開支約占到GDP的9.4%。雖然英國財政為醫療保障投入了大量的財力,維系了社會醫療福利的“公平”,但是其“效率”卻難以保證。英國在面臨醫務人員大量流失的同時,廣大病患也時常怨聲載道,其中漫長的候診時間成為詬病的焦點。有媒體報道,全英NHS的急診等候時間平均為2小時,常規門診預約為6個月,而住院手術為18個月。最夸張的一個案例是,一位兩個孩子的媽媽終于接到了扁桃體手術的通知,而她預約的時間竟然是在20年前!與英國財政在醫療領域“獨木難支”的窘境不同,美國醫療市場則嘗試通過商業保險機構的參與,較為有效地平衡了效益與公益間的矛盾。美國人購買醫療商業保險已經成為一種習慣,而數量眾多的保險機構以及種類繁多的險種也為他們提供了較大的選擇空間。既然由保險公司負擔病患支出,那么醫生必然要在保險機構允許的范圍內為病人選擇最佳的藥物或治療。同時,藥廠給醫療機構“回扣”的行為意味著保險公司要為此支付更多,所以后者往往會對醫療領域商業賄賂形成強有力的制約。此外,保險公司對每一種病都有設定了嚴格的費用報銷標準,醫患雙方對各項開支都心知肚明,從而抑制了藥價虛高,減少了醫療糾紛。

英美兩國構建醫療保障體系的經驗與教訓,給我國醫改指出參考方向。一方面,當前我國財政對醫療領域的投入仍顯不足,必須要通過財稅體系改革繼續大力支持。另一方面,還要積極引入商業醫療保險機構,從專業角度平衡醫患間信息不對稱的問題;通過稅收減免手段鼓勵公益性民營醫院發展,以避免商業訴求傷害醫德事件的出現。這些措施無論對總量市場供給還是結構優化都具有積極意義。只有醫療機構的盈利模式實現合理轉型,并在運作中受到第三方市場機制的約束,百姓才有可能真正告別“看病貴”的時代。