先診療后結(jié)算缺信用支持

吳 為

近期衛(wèi)生部醫(yī)政司將在北京大學(xué)人民醫(yī)院等開展門急診“先診療后結(jié)算”制度的試點(diǎn)，然而這個(gè)政策最終是否能在全國實(shí)施，恐怕還需要建立一個(gè)健全的病人信用機(jī)制和醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制來保障。

“救死扶傷，醫(yī)者之天職”。這是任何社會(huì)制度下醫(yī)療服務(wù)體系所應(yīng)該共有的普適原則。衛(wèi)生部在門急診啟動(dòng) “先診療后結(jié)算”試點(diǎn)，顯然是對(duì)以往個(gè)別醫(yī)院過分強(qiáng)調(diào)贏利性，以致“漠視生命、貽誤治療”的原則性錯(cuò)誤的反省和修正。可以說是新一輪醫(yī)改進(jìn)程中堅(jiān)持公共醫(yī)療服務(wù)“公平性與公益性”的一個(gè)表現(xiàn)。

但“先診療后結(jié)算“的實(shí)施難在如何建立“醫(yī)”與“患”雙方的互信。一方面，我國個(gè)人信用體系極度薄弱。西方許多國家實(shí)施先救治后收費(fèi)有它們健全的信用機(jī)制在支持。比如在美國，一個(gè)簡單的社保號(hào)碼就能夠提供所有者所有的信用記錄，幫助醫(yī)院降低被欺詐的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，多數(shù)西方國家的病人有醫(yī)保來幫助他們承擔(dān)昂貴的急診費(fèi)用。即使他們無法承擔(dān)這樣的高價(jià)，醫(yī)院也有諸如政府投入和慈善捐款之類的多種途徑獲得補(bǔ)償。

然而，在中國，目前我們還沒有一個(gè)健全的信用體系來控制醫(yī)療欺詐風(fēng)險(xiǎn)。臨床上，在危重病情急救，或者慢性重癥患者長期治療中，患者或家屬欠費(fèi)、逃費(fèi)的個(gè)案時(shí)有發(fā)生。醫(yī)院除了承擔(dān)高昂的人道主義救治費(fèi)用，或者訴諸民事訴訟之外，對(duì)欠費(fèi)當(dāng)事人幾乎束手無策。

一張身份證，一個(gè)醫(yī)保卡號(hào)，甚至是一份個(gè)人存折，都有可能成為醫(yī)院約束患者支付誠信的額外要求。即使如此，也不能給醫(yī)院太多的信息來保障它的利益。信用體系的缺陷，將是醫(yī)院推行“先診療后結(jié)算”制度的最大顧慮。

同時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)上的巨大壓力更凸顯了加強(qiáng)患者信用系統(tǒng)的必要性。醫(yī)院方在實(shí)施“先診療后結(jié)算”的最大顧慮，就是財(cái)務(wù)上的巨大壓力。由于國家財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營的投入十分有限，但對(duì)醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的價(jià)格限制又較為嚴(yán)格，加之醫(yī)療資源分布不夠合理，所以相當(dāng)一部分大中型醫(yī)院都面臨著診療負(fù)擔(dān)加重、運(yùn)營成本上升與投入收入增長乏力的雙向壓力，現(xiàn)金流狀況并不理想，資金鏈條緊張。

一旦在門急診大規(guī)模推行“先診療后結(jié)算”，如果缺乏有效的信用機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，勢(shì)必會(huì)加重醫(yī)院的財(cái)政壓力，影響到醫(yī)院的正常運(yùn)營與合理化管理。門急診推廣“先診療后結(jié)算”時(shí)，如何預(yù)防更多、更分散的患者個(gè)人惡意欠費(fèi)事件，規(guī)避醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，追究欠費(fèi)患者的信用責(zé)任，將是醫(yī)院落實(shí)該制度的最大顧慮。

因此，在試點(diǎn)“先診療后結(jié)算”的同時(shí)，很有必要大力發(fā)展第三方的醫(yī)療服務(wù)管理與支付體系。如果能依托現(xiàn)有的各類醫(yī)療保險(xiǎn)體系，借助個(gè)人信貸管理工具，為醫(yī)療服務(wù)雙方在支付方式、合理性評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制方面，提供有價(jià)值的第三方服務(wù)，無疑將化解醫(yī)患之間的諸多疑慮和矛盾，趨利避害，促進(jìn)這一制度的成功推行。

在中國的醫(yī)改過程中，我們除了質(zhì)疑醫(yī)院和醫(yī)生“救死扶傷”和“合理診療”的基本道德素質(zhì)時(shí)，也應(yīng)該看到中國社會(huì)失落的道德規(guī)范和薄弱的信用機(jī)制。在一個(gè)社會(huì)流動(dòng)性日益加強(qiáng)的社會(huì)，如果沒有合理的信用機(jī)制來加強(qiáng)患者的付費(fèi)意識(shí)，來保障醫(yī)院的合理利益，先診療后付費(fèi)的人文關(guān)懷只能是一項(xiàng)無法真正普及的美好試點(diǎn)。▲（作者是上海醫(yī)藥工業(yè)研究院學(xué)者。）