ERCP治療70歲以上老年人膽道疾病的臨床價值

袁勝忠 王仲君 沈強

ERCP治療70歲以上老年人膽道疾病的臨床價值

袁勝忠 王仲君 沈強

目的探討逆行胰膽管造影術(ERCP)治療70歲以上老年人膽道梗阻性疾病的臨床應用價值。方法對2001年1月至2007年12月行ERCP膽管引流術治療的218例老年患者(≥70歲)和189例非老年患者(lt;70歲)進行回顧性比較分析。結果老年組平均年齡為(79±9)歲，非老年組為(56±7)歲。老年組和非老年組的膽管引流成功率分別為96.8%(211/218)和 97.4%(184/189)；ERCP操作時間分別為(55±30)min和(58±34)min；并發癥發生率分別為16.1%(35/218)和13.8%(26/189)；病死率分別為1.83%(4/218)和1.06%(2/189)，兩組間均無統計學差異。但老年組重復行ERCP治療35例(16.1%)，顯著高于非老年組的5.8%(11/189)。結論ERCP膽管引流術治療老年膽道梗阻性疾病具有一定的臨床應用價值，是一種創傷小、安全、有效的治療方法。

胰膽管造影術，內窺鏡逆行； 膽道疾病； 引流術； 老年人

膽道梗阻是一種常見的消化系統疾病，而老年人因其獨特的生理特點，使得逆行胰膽管造影術(ERCP)在老年膽道梗阻性疾病治療中發揮著極為重要的作用。本文回顧性分析我院行ERCP治療的218例老年患者(≥70歲)和189例非老年患者(lt;70歲)的臨床資料，評價ERCP膽道微創治療老年膽道梗阻性疾病的療效、安全性、可行性。

資料與方法

一、臨床資料

收集2001年1月至2007年12月行ERCP治療的膽道梗阻患者407例，按年齡分為老年組(≥70 歲)和非老年組(lt;70 歲)。

二、微創治療

微創治療前積極治療伴發疾病，盡可能完善輔助檢查及ASA危險評分。空腹8 h以上，術前口服表麻藥及去泡劑，肌內注射地西泮5～10 mg，解痙靈20 mg，哌替啶50 mg。治療過程中持續吸氧，行血氧飽和度和心電監護。

先使用Olympus JF- 240、TJF- 240 電子十二指腸鏡行ERCP檢查，了解膽胰管病變性質。結合臨床情況采取不同處理方法：膽總管結石者，鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開(EST)，然后用取石網籃取出結石。如結石直徑gt;1.2 cm，先用碎石網籃進行碎石后再行取石；結石合并化膿性膽管炎者，先放置鼻膽引流管(ENBD)，待病情好轉后再行乳頭切開取石；惡性腫瘤或膽管炎癥狹窄者，行內鏡下膽管支架內引流術(ERBD)或放置鼻膽管引流(圖1、2)；Oddi括約肌功能障礙及縮窄性乳頭炎者則行十二指腸乳頭括約肌小切開。

術后常規禁食12～24 h，并根據不同情況適當給予抗生素、抑制胰液分泌及對癥處理，有特殊并發癥的特殊處理。

三、統計學處理

結 果

一、臨床特征

老年組218 例，其中男性113例，女性105 例，平均年齡(79±9)歲；非老年組189 例，其中男性100 例，女性89例，平均年齡(56±7)歲。老年組膽道梗阻病因為：膽總管及肝外膽管結石158例，原發性或轉移性惡性腫瘤30例，結石合并化膿性膽管炎10例，Oddi括約肌功能障礙9例，膽道蛔蟲4例，其他7 例；非老年組病因為：膽總管及肝外膽管結石134 例，原發性或轉移性惡性腫瘤25例，結石合并化膿性膽管炎7例，Oddi括約肌功能障礙 11例，膽道蛔蟲5例，其他7例。兩組在性別和病因上無統計學差異，具有可比性。

老年組完成ASA危險評分202例，其中ASA Ⅱ級78例(38.6%)，Ⅲ級91例(45.0%)，Ⅳ級33例(16.3%)。非老年組完成評分176例，其中ASA Ⅱ級142例(80.7%)，Ⅲ級29例(16.5%)，Ⅳ級5例(2.8%)，兩組在危險評分上具有明顯差異(Plt;0.01 )。

圖1 放置外引流管

圖2 放置內引流管

二、治療效果

老年組和非老年組膽管引流成功率分別為96.8%(211/218)和97.4%(184/189)；ERCP操作時間分別為(55±30)min和(58±34)min；兩組并發癥均以胰腺炎為多見，其次為出血、膽管炎和穿孔，并發癥發生率分別為16.1%(35/218)和13.8%(26/189)；老年組病死4例(1.83%)，分別死于術后大出血(2例)、重癥急性胰腺炎(1例)及術后腦梗死(1例)，非老年組病死2例(1.06%)，死于術后大出血。以上指標兩組間差異均無統計學意義。但老年組有35例(16.1%)重復行ERCP，非老年組則有11例(5.8%)，兩組有顯著性差異(Plt;0.01)。

討 論

膽道梗阻隨著年齡的增長而增加[1]，因此是老年人常見病和多發病。早期解除梗阻，膽管引流是逆轉病情的關鍵。與非老年人相比，老年膽道梗阻患者有其特有的臨床特征：(1)老年人全身器官功能減退,膽道梗阻疾病易損害肝功能，進而使凝血功能障礙和機體免疫能力下降，常常表現為急癥和重癥；(2)老年膽道梗阻患者常合并有心肺腦疾患、高血壓病、糖尿病和血管功能異常等，這些并存疾病增加了手術的風險；(3)腫瘤所致的老年膽道梗阻疾病癥狀缺乏特異性、進展快，一旦發現常常是晚期而失去手術切除機會[2]；(4)部分老年患者以往有膽道手術史，故往往因難以承受手術創傷而放棄外科手術治療。

ERCP微創治療簡單易行，具有可重復性和并發癥少的特點，且不受以往手術膽管周圍黏連和年老體弱的限制。除了用于診斷目的外，還可通過EST、ERBD和放置膽道引流管等技術達到治療目的。尤其近年隨著內鏡及其輔助設備的改進和內鏡醫師操作水平的提高，ERCP膽道引流術在老年尤其在gt;80歲的患者中越來越發揮著重要作用[3]，避免了外科手術創傷大、麻醉風險高、不能耐受、死亡率可高達25%～50%等缺點[4]。本文比較老年組與非老年組ERCP治療的結果，兩組在ASA危險評分上具有明顯的統計學差異，說明老年患者合并基礎疾病的概率明顯高于非老年患者。兩組在膽道引流術成功率、引流術操作時間和手術并發癥及病死率方面均無統計學差異，但老年組重復手術的例數明顯高于非老年組(Plt;0.05)，這與老年患者體質虛弱，不能耐受有關。總的結果顯示，采用ERCP微創治療老年患者膽道梗阻是安全、有效的。

針對老年患者的特點，我們認為在ERCP操作過程中需注意幾點：(1)注重術前患者綜合危險評估和必要的實驗室檢查，如可能最好對每個患者進行ASA危險評分，術中密切監測，充分準備必要的搶救措施；(2)盡可能縮短插管時間，做到選擇性插管，多用導絲，少注射造影劑，減少造影壓力，以減少胰腺炎和膽管炎的發生；(3)合理選擇術中的處理方法，尤其對合并心腦肺疾病的重癥患者，勿求一步到位，充分利用ERCP操作的可重復性，擇期再次處理[5-6]；(4)在保證引流成功的前提下，EST切口應盡可能小，避免切口過大并發出血、穿孔的風險。

[1] García-Cano J,González Martín JA,Morillas Arino MJ,et al.Outcomes of bile duct drainage by means of ERCP in geriatric patients.Rev Esp Enferm Dig,2007,99:451-456.

[2] 王建平,蘇進根,陸奕寧,等.ERCP在老年膽胰疾病中的臨床應用.肝膽胰外科雜志,2006,18:369-370.

[3] Fritz E,Kirchgatterer A,Hubner D,et al.ERCP is safe and effective in patients 80 years of age and older compared with younger patients.Gastrointest Endosc,2006,64:899-905.

[4] 周平紅,姚禮慶,高衛東,等.重癥急性膽管炎的急診內鏡治療(附156 例報告).中國實用外科雜志,2002,22:600.

[5] García-Cano Lizcano J,González Martín JA,Pérez Sola A,et al.Success rate of complete extraction of common bile duct stones at first endoscopy attempt.Rev Esp Enferm Dig,2002,94:340-350.

[6] Racionero M,Morillas Arino MJ,Pérez Sola A.Prótesis biliaresplásticas en cálculos coledocianos no extraíbles endoscó-picamente.Revista de la Asociación Castellana de Aparato Digestivo(ACAD),2003,19:3-6.

2008-12-03)

(本文編輯：屠振興)

RoleofERCPforthemanagementofbiliarytractdiseasesingeriatricpatients

YUANSheng-zhong,WANGZhong-jun,SHENQiang.

DepartmentofGastroenterology,ShanghaiFifthPeople′sHospital,FudanUniversity,Shanghai200240,China

YUANSheng-zhong,Email:zhuhui@5thhospital.com

ObjectiveTo investigate the role of ERCP in geriatric population (≥70 yr) with biliary obstruction.Methods218 geriatric patients (≥70 yr) and 189 non-geriatric ones (lt;70 yr) admitted during 2001.1～2007.12 who had undergone biliary drainage by ERCP were retrospectively studied.ResultsThe mean ages in geriatric and non-geriatric group were 79±9 and 56±7 yr, respectively. The success rates of biliary drainage were 96.8% (211/218) and 97.4% (184/189) in geriatric and non-geriatric group, respectively. The procedure time of ERCP was (55±30)min and (58±34)min in geriatric and non-geriatric group, respectively. The complication rates were 16.1% (35/218) and 13.8% (26/189), respectively. The mortality rates were 1.83% (4/218) and 1.06% (2/189), respectively. There were no statistically significant differences between the two groups. However, the re-intervention rates were 16.1% (35/218) in geriatric group, which was significantly higher than that of 5.8% (11/189) in non-geriatric group.ConclusionsERCP was a less invasive, safe and effective treatment option for geriatric patients with bile duct obstruction.

Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde； Biliary tract diseases; Drainage; Aged

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.006

200240 上海，復旦大學附屬上海市第五人民醫院消化內科(袁勝忠、沈強)；河北省灤南縣中醫院(王仲君)

袁勝忠，Email: zhuhui@5thhospital.com