胰腺潴留性囊腫的影像學(xué)特征

盧明智 陸建平 左長京 呂桃珍 鄭建明 邵成偉

胰腺潴留性囊腫的影像學(xué)特征

盧明智 陸建平 左長京 呂桃珍 鄭建明 邵成偉

胰腺潴留性囊腫在分類上屬于胰腺真性囊腫的一種，它是指由胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞發(fā)生的囊性病變，臨床上較為少見[1]。有關(guān)胰腺潴留性囊腫影像學(xué)特征的文獻罕見，影像科醫(yī)師往往缺乏對該病正確的認(rèn)識，容易誤診為其他胰腺囊性病變。本文收集長海醫(yī)院經(jīng)過手術(shù)病理證實的2例胰腺潴留性囊腫，并復(fù)習(xí)了國內(nèi)外相關(guān)文獻，旨在進一步闡明其影像學(xué)特征及鑒別診斷方法。

一、資料與方法

1．臨床資料：病例1 患者女，38歲，因反復(fù)左上腹痛2月余入院，無畏寒、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染、惡心嘔吐等。入院后B超提示胰腺體部囊性為主混合性占位，6 cm×7 cm，囊內(nèi)透聲可，考慮為胰腺體尾部假性囊腫。CT見胰腺體尾部6 cm×6 cm類圓形低密度影，內(nèi)見分隔，壁厚，增強后壁顯強化，遠(yuǎn)側(cè)主胰管明顯擴張，約1 cm，胰尾周圍脂肪間隙稍模糊，余未見明顯異常(圖1)。診斷為胰腺黏液性囊腺瘤可能，惡變待排。內(nèi)鏡超聲見胰體尾部囊實性團塊，6 cm×6 cm，內(nèi)部回聲不均勻，有分隔，與胰管不相通，未侵犯周圍臟器，診斷為胰腺囊性病變，黏液性囊腺瘤可能。剖腹探查見：胰腺體部6 cm×5 cm×4 cm實性包塊，質(zhì)中，周圍臟器等均未見異常。術(shù)中診斷為胰體囊腫，行胰體尾+脾臟切除術(shù)。術(shù)后病理：胰體尾囊性腫物，最大直徑7 cm，壁厚0.2～0.8 cm，內(nèi)壁光滑。鏡下見囊壁內(nèi)襯單層立方及單層扁平上皮，細(xì)胞無異型，囊壁纖維組織增生，較多淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤，周圍胰腺組織呈慢性炎癥改變(圖2)，診斷為胰體尾潴留性囊腫。

病例2 患者男，43歲，因體檢發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)結(jié)石1月余入院。無腹痛、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染、惡心嘔吐等，無明顯消瘦。入院后B超示胰頭部10 cm×8 cm囊實性包塊，以囊性為主，透聲欠佳，內(nèi)伴分隔。CT提示胰腺體積萎縮，胰頭部8 cm×8 cm大小類圓形囊性低密度影，內(nèi)部密度均勻，壁薄，未見結(jié)節(jié)，增強后無明顯強化(圖3)。腫塊與鄰近臟器分界清楚，遠(yuǎn)端胰管無擴張，膽總管擴張，直徑約1 cm。MRCP見胰頭鉤突部不規(guī)則異常信號影，約8 cm×7 cm大小，T1WI低信號，T2WI高信號，腫塊邊緣呈波浪狀，界限清，增強后未見強化(圖4、5)，胰管纖細(xì)，未見擴張，考慮囊腺瘤可能。剖腹手術(shù)見胰頭鉤突部8 cm×7 cm×7 cm多囊性腫塊，包膜完整，與周圍無黏連，囊液為漿液性。術(shù)后病理：胰頭囊性腫物，內(nèi)壁光滑，內(nèi)襯單層立方及低柱狀上皮(圖6)，核無異型，部分區(qū)域內(nèi)襯上皮脫落。

圖1病例1 CT增強掃描圖2病例1囊壁組織病理圖(HE ×100)圖3病例2 CT增強掃描圖圖4MRI掃描T1WI圖圖5MRI掃描T2WI 圖圖6囊壁組織病理圖(HE ×100)

2．文獻復(fù)習(xí)：應(yīng)用中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所的中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，維普全文期刊數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)的所有文獻，檢索國內(nèi)1979年2月至2008年7月公開發(fā)表的文獻，結(jié)合Pubmedline檢索結(jié)果，獲得國內(nèi)外明確描述胰腺潴留性囊腫診斷和治療的11例相關(guān)文獻報道。

二、結(jié)果

1．一般資料： 13例患者中男性6例，女性7例。年齡22～72歲，平均47歲。11例有不同程度的腹痛或腹脹，發(fā)病時間1 d～4年；2例無任何不適，于體檢時發(fā)現(xiàn)。5例患者查血CEA、CA19-9正常，3例患者血淀粉酶輕度升高。

2．影像學(xué)檢查：13例患者中影像學(xué)檢查顯示病灶位于胰頭部6例，胰尾5例，胰體部1例，全胰1例。病灶多呈類圓形或橢圓形表現(xiàn)，最小病灶直徑約3 cm，最大者15 cm。B超檢查10例，顯示胰腺囊性占位，輪廓清晰，內(nèi)部回聲不均，可無回聲或強回聲，4例內(nèi)部有分隔，2例遠(yuǎn)端胰管擴張。CT檢查13例，平掃見胰腺囊性低密度影，邊界清，密度尚均勻，未見鈣化；增強后4例有不同程度強化，9例無強化；3例病灶遠(yuǎn)端胰管擴張。MRI檢查3例，見胰腺內(nèi)異常信號影，T1WI低信號，T2WI高信號，病灶呈類圓形，邊界清，增強后未見強化。胰管未見擴張。所有病例均未見壁結(jié)節(jié)或明顯實性成分。

3．病理檢查：13例均行手術(shù)切除，術(shù)后病理顯示胰腺囊性腫物，內(nèi)壁光滑，內(nèi)襯單層立方及低柱狀上皮，細(xì)胞無異型。

討論胰腺囊腫分為真性囊腫和假性囊腫兩大類，臨床上真性囊腫較少見，約占全部胰腺囊腫的10%。兩者的區(qū)別主要在于前者囊壁來源于胰腺導(dǎo)管或腺泡的上皮細(xì)胞，而后者則主要來源于纖維組織。在真性囊腫中，又以潴留性和增生性囊腫為主。潴留性囊腫主要是由于慢性胰腺炎、胰管結(jié)石、膽總管下端結(jié)石等原因引起慢性胰液排除障礙所致；增生性囊腫主要包括胰腺囊腺瘤、囊腺癌、囊性上皮癌和畸胎瘤等，其中又以前兩者多見。

胰腺潴留性囊腫患者的臨床表現(xiàn)無特異性，最常見為腹痛，本組11例有腹痛，占85%，少數(shù)患者可以無任何癥狀。當(dāng)囊腫增大到一定程度會出現(xiàn)周圍臟器壓迫癥狀。

胰腺潴留性囊腫因胰液排泌障礙所致，因而必然有其發(fā)病的基礎(chǔ)或誘因。目前認(rèn)為，最常見的發(fā)病誘因可能是慢性胰腺炎，此外，胰腺分裂、近端胰腺腫瘤亦可引起潴留性囊腫發(fā)生[2]。本組病例1有反復(fù)上腹痛病史，術(shù)后病理提示胰腺組織呈慢性炎癥改變，表明胰腺炎癥造成胰管排泌不暢，逐步形成潴留性囊腫，而后者又進一步加重胰液排泌障礙，胰管內(nèi)壓力升高，反復(fù)引起胰腺炎發(fā)作。然而不是每個病例都能尋找到發(fā)病誘因。本組病例2就是由于膽囊結(jié)石入院手術(shù)，在術(shù)前檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的，缺乏慢性胰腺炎的證據(jù)，亦無胰腺分裂、胰腺腫瘤、膽總管下端結(jié)石的表現(xiàn)。雖然囊腫體積較大，但僅推壓鄰近組織結(jié)構(gòu)，缺乏較明顯的臨床癥狀，而始終未引起臨床重視。

影像學(xué)檢查顯示潴留性囊腫多表現(xiàn)為類圓形或淺分葉樣結(jié)構(gòu)，還可呈橢圓形，邊界多清晰。囊腫的壁多為薄壁亦可為厚壁，可能與有無胰腺炎反復(fù)發(fā)作有關(guān)。反復(fù)的炎癥刺激，促使囊腫壁不同程度增厚。本組病例2囊腫壁是薄壁，病程中無胰腺炎發(fā)作史；而病例1則是厚壁囊腫，病程中有明確的胰腺炎反復(fù)發(fā)作史。本組2例潴留性囊腫的囊壁均是光滑的，沒有壁結(jié)節(jié)。國內(nèi)外文獻中亦描述潴留性囊腫囊壁光滑無壁結(jié)節(jié)，因此，我們認(rèn)為這是潴留性囊腫重要的影像學(xué)特征，也是與黏液性囊腺癌的重要鑒別點。此外，潴留性囊腫內(nèi)部還可以出現(xiàn)分隔，分隔呈不規(guī)則細(xì)線條樣。本組病例單房性囊腫9例，多房性潴留性囊腫4例[3]。分隔形成機制尚不清楚，可能與慢性炎癥刺激有關(guān)。

潴留性囊腫與胰管應(yīng)是相通的，但隨著囊腫不斷增大，感染、出血的發(fā)生率也會增加，可能會形成一個完整的、不再與主胰管相通的囊，囊腫部位胰管可出現(xiàn)受壓、變窄、移位等改變，遠(yuǎn)端胰管可出現(xiàn)擴張。本組2例CT、MR均未顯示囊腫與主胰管相通。ERCP檢查和MRCP檢查有助于顯示胰腺潴留性囊腫與胰管的關(guān)系。

胰腺潴留性囊腫需要與胰腺其他囊性病變進行鑒別。胰腺囊性病變最常見的是假性囊腫。假性囊腫好發(fā)于重癥急性胰腺炎后期，可以單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)更為常見，囊腫多位于胰腺周圍，大小不一。結(jié)合病史，以及囊腫可在胰腺外、多個囊腫等特征較易與胰腺潴留性囊腫鑒別。囊腺瘤、囊腺癌均好發(fā)于老年女性。漿液性囊腺瘤為多個小囊(lt;2 cm)組成，中心常有放射狀分布的纖維性瘢痕，囊液為漿液性，富含糖原顆粒，囊壁外層富含血管，囊壁可有鈣化；黏液性囊腺瘤、囊腺癌常呈單個較大的囊腫，少數(shù)為多囊，囊內(nèi)為黏液性物質(zhì)，囊壁上常見乳頭狀壁結(jié)節(jié)突入囊腔內(nèi)，囊壁或纖維間隔可有鈣化，可有肝臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤好發(fā)于老年男性，實性成分較多，主胰管全程擴張是其重要影像學(xué)特征，分支胰管型則表現(xiàn)為胰頭葡萄串樣改變[4-6]；胰腺實性假乳頭狀瘤尤其好發(fā)于20歲以下年輕女性，表現(xiàn)為胰腺囊實性混雜腫塊[7]。而潴留性囊腫則以囊腫為主，幾乎無實性成分，可與以上疾病相鑒別。本組2例術(shù)前均誤診為胰腺囊性腫瘤，分析原因，一方面由于胰腺潴留性囊腫臨床很少見，另一方面與影像科醫(yī)師對胰腺潴留性囊腫影像表現(xiàn)缺乏足夠的認(rèn)識有關(guān)。因此，充分掌握潴留性囊腫的影像學(xué)特性，有助于對其正確診斷。

[1] 牟一平，徐曉武，朱玲華，等.腹腔鏡在胰腺真性囊腫切除術(shù)中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85:164-165.

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2008-10-22)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.018

222002 江蘇，江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院放射科(盧明智，原長海醫(yī)院放射科進修生)；第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院放射科(陸建平、呂桃珍 、邵成偉)，核醫(yī)學(xué)科(左長京)，病理科(鄭建明)

邵成偉，Email:cwshao@sina.com