病案管理需適應(yīng)醫(yī)療保障體制

寧　娟

1多層次醫(yī)療體制改革的現(xiàn)狀

1998年以來(lái)，國(guó)務(wù)院以及國(guó)家有關(guān)部門(mén)陸續(xù)出臺(tái)了一系列文件，初步形成了以《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》以及衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》為主體，以多個(gè)密切相關(guān)配套措施為支撐的政策體系，打造出我國(guó)基本的醫(yī)療制度的政策框架。隨著這些政策的全面實(shí)施和配套醫(yī)療體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)，與之相適應(yīng)的以人壽險(xiǎn)種為主體的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)迅猛發(fā)展，形成了以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為核心，以擴(kuò)大覆蓋范圍、提高社會(huì)化服務(wù)水平完善管理為基礎(chǔ)。地方城鎮(zhèn)居民全民醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系。

1．1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療體系：它是多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要組成部分，屬于國(guó)家干預(yù)強(qiáng)制執(zhí)行的一種社會(huì)醫(yī)療保障機(jī)制，資金來(lái)源于強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“基本水平、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)籌結(jié)賬、板塊支付”的原則，承擔(dān)基本醫(yī)療保障職責(zé)，提供適應(yīng)于絕大多數(shù)參保職工的醫(yī)療需求，由社會(huì)醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)提供成熟的適宜的技術(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。這種形式已經(jīng)在國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位中廣泛實(shí)施。

1．2新型農(nóng)村合作醫(yī)療：這是政府為解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題，防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，在廣大農(nóng)村實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。它是由中央財(cái)政、地方財(cái)政和農(nóng)民個(gè)人共同出資建立的一種針對(duì)農(nóng)民自己的醫(yī)療保障形式，也是廣大農(nóng)民現(xiàn)行的最主要的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

1．3城鎮(zhèn)居民全民醫(yī)療保險(xiǎn)：各級(jí)地方政府根據(jù)本地的實(shí)際情況出臺(tái)地方性法規(guī)，規(guī)定除已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工之外的所有居民，以自愿的形式參加的醫(yī)療保障形式，本地區(qū)已于2007年4月份開(kāi)始登記工作，年底正式實(shí)施，這將給全市居民提供更全面的醫(yī)療保障。

1．4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：隨著商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)化進(jìn)程的加快，國(guó)家對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管措施的不斷完善和相關(guān)信用制度的建立，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)被相當(dāng)一部分老百姓認(rèn)可，并有許多人從中受益，逐步成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)充和提高作用的層次。因?yàn)樗推渌t(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍基本不沖突，并能依靠自身的專(zhuān)業(yè)性質(zhì)，給廣大用戶(hù)提供更具體、更直觀、更自由的選擇空間，所以有相當(dāng)一部分城鄉(xiāng)居民參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。

2應(yīng)采取的措施

病案作為患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和理賠的重要依據(jù)，在醫(yī)療體系中有舉足輕重的作用。這就要求病案管理人員要明確病案的嚴(yán)肅性和保密性，有較強(qiáng)的法律意識(shí)、很強(qiáng)的責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)病案管理，提高服務(wù)質(zhì)量，為此，我們既要加強(qiáng)病案的“前端控制”，又要注重病案的“末端監(jiān)督”，對(duì)書(shū)寫(xiě)或簽字不合格的病案，要求醫(yī)護(hù)人員到病案室進(jìn)行修改，除死亡及疑難病例討論外，任何人不得將病案帶出病案室，并建立了科學(xué)的借閱接待制度，對(duì)每一項(xiàng)服務(wù)細(xì)節(jié)進(jìn)行落實(shí)。對(duì)來(lái)自外地或有特殊原因外調(diào)的患者開(kāi)設(shè)綠色通道，保證滿(mǎn)足患者需求。同時(shí)根據(jù)參保形式的差異，我們對(duì)病案采取不同的管理方法。

2．1對(duì)于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障體系的病案：河南省醫(yī)保中心基于對(duì)參保職工醫(yī)療費(fèi)用管理的要求，幾乎所有參保人員住院病案，醫(yī)保中心均需進(jìn)行調(diào)閱審查。針對(duì)這種情況，我院對(duì)此種病案進(jìn)行特殊管理，即：設(shè)立獨(dú)立的結(jié)賬窗口，做出特殊標(biāo)志，在病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查合格后，暫時(shí)在獨(dú)立的病案架存放。由醫(yī)保中心派專(zhuān)人到病案室借閱，并由病案管理人員分別進(jìn)行手工和計(jì)算機(jī)登記，歸還時(shí)核對(duì)登記后，歸檔上架。

2．2針對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者的病案：我院是本省的大型綜合醫(yī)院，有一半以上的患者來(lái)自農(nóng)村，自從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度啟動(dòng)以來(lái)，農(nóng)村復(fù)印病案的人數(shù)急劇增加，我院本著服務(wù)農(nóng)民便利農(nóng)村病人的原則，規(guī)定病人可以在出院前由病區(qū)派專(zhuān)人將限時(shí)完成的完整病案送到病案室復(fù)印。并提供預(yù)約服務(wù)，出院后的病人可以打電話(huà)到病案室進(jìn)行預(yù)約登記。我們提前將病案進(jìn)行抽調(diào)和復(fù)印，減少他們的奔波之苦，保證他們滿(mǎn)意而歸。

2．3對(duì)于參加全民醫(yī)保患者的病案：因其和新型農(nóng)村合作醫(yī)療有許多相似之處，我們采取相同的管理措施。

2．4針對(duì)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的病案：這一部分人員比較分散，不好界定和劃分，我院本著既符合規(guī)定復(fù)印的要求，又保護(hù)病人隱私的原則，對(duì)理賠調(diào)查、懷疑騙保、確系騙保的如需復(fù)印病案，保險(xiǎn)公司理賠人員必須出示本人證件、參保病人委托書(shū)、病人身份證復(fù)印件、出院證、保單方可復(fù)印病案。

(作者單位：河南省人民醫(yī)院來(lái)稿日期：2009-06-04)