乙肝抗病毒　首選哪些藥

劉士敬

目前我國及世界公認有效的乙肝抗病毒藥物，包括干擾素和核苷類似物兩大類，它們分別是普通干擾素α、聚乙二醇化干擾素α、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定等。核苷類似物包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋，其優點是口服用藥方便，適用范圍廣，除用于慢性乙肝外，還可以用于重型肝炎和活動性肝硬化病人，而這兩類患者是不能用干擾素的。干擾素的優勢在于可以用于兒童乙肝患者，療程相對較短，治療一旦獲得應答，維持時間較長，復發率較小。

從抗病毒治療的長期性、有效性和安傘性綜合考慮，一般推薦首選聚乙二醇化干擾素α、阿德福韋酯和恩替卡韋，主要原因是這幾種抗病毒藥物療效較好，可以長期使用，用藥期間和用藥之后發生病毒變異耐藥的現象較少。次選普通干擾素α、拉米夫定、替比夫定，主要原因是普通干擾素α療效不如聚乙二醇化干擾素α，而且普通干擾素α治療亞裔人種乙肝患者療效較差。如果選用普通干擾素α治療亞裔乙肝患者，有效應答率只有20％左右；而使用聚乙二醇化干擾素α，有效應答率可以提高到50％左右。拉米夫定和替比夫定具有較高的病毒變異率。服用拉米夫定第一年的病毒變異率為14％，第四年則為66％；替比夫定的病毒變異率小于拉米夫定，但仍然高于阿德福韋酯和恩替卡韋。

聚乙二醇化干擾素α、阿德福韋酯和恩替卡韋有無差別呢?一般來說，聚乙二醇化干擾素α療程相對短一些，一般為6～12個月，適應于年齡較小的患者，如兒童、少年、青年；尤其是對于想要結婚生育者，比較容易接受。但聚乙二醇化干擾素α不適應于肝硬化患者，也不能用于出現黃疸的患者；而且價格偏貴，用藥期間會出現一過性骨髓抑制及類感冒等不良反應。阿德福韋酯和恩替卡韋主要用于成年人乙肝患者，使用起來相對安全，治療過程中沒有明顯不適，抑制病毒速度較快，治療一年后乙肝病毒DNA陰轉可以達到60％以上，但出現乙肝病毒e抗原與e抗體血清學轉換的概率只有20％左右。臨床認為，使用這兩種藥物的治療終點，必須看到乙肝病毒e抗原與e抗體的血清學轉換；對于乙肝病毒e抗原陰性的患者，治療的終點是乙肝病毒表面抗原轉陰。這樣治療的時間就比較長。阿德福韋酯和恩替卡韋使用期間出現病毒變異耐藥的情況，要好于拉米夫定和替比夫定。阿德福韋酯使用2年后，出現病毒變異耐藥的概率為3％左右，恩替卡韋小于1％。這是它們的優勢所在。極少數使用阿德福韋酯的患者會出現腎功能損害，此時必須換藥。

由于每個病人情況不同，臨床醫生在制定治療方案時，都會慎重權衡，進行個體化選擇，不存在哪種藥好哪種藥不好的問題。使用干擾素抗病毒，要嚴格掌握適應癥，嚴重肝硬化、癲癇、有精神病史、白細胞和血小板低、自身免疫性疾病等患者不能使用。用藥中要密切監測血象、肝功能、病毒學指標及血糖、甲狀腺功能，避免出現嚴重副作用。使用核苷類藥物過程中，也要注意監測肝功能和病毒學指標。