家庭自測(cè)血壓現(xiàn)狀與展望

朱鼎良

近年來(lái)，診所外測(cè)壓新技術(shù)的問(wèn)世開(kāi)創(chuàng)了血壓測(cè)量的新時(shí)代，診所外測(cè)壓包括：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)和家庭自測(cè)血壓(HBPM)。與ABPM相比，HBPM具有方便、可多次測(cè)量、費(fèi)用低、更易于推廣等優(yōu)點(diǎn)，有助于高血壓的診斷、治療評(píng)估，并可提高患者依從性，指導(dǎo)治療。

家庭自測(cè)血壓的優(yōu)點(diǎn)

HBPM的最大優(yōu)點(diǎn)是可以在相對(duì)一致的條件下，進(jìn)行多次日內(nèi)和日間的血壓測(cè)定。家庭血壓平均值的重復(fù)性好，與ABPM血壓值的相關(guān)性優(yōu)于診室血壓值。多項(xiàng)研究顯示，家庭血壓值與高血壓靶器官損傷，尤其與左心室肥厚的相關(guān)性優(yōu)于診所血壓值。前瞻性隊(duì)列研究表明，家庭血壓值預(yù)測(cè)心血管事件死亡率的能力優(yōu)于診所血壓值。

與診所血壓測(cè)量相比，HBPM還有以下優(yōu)勢(shì)：①不存在白大衣現(xiàn)象，可用于白大衣高血壓的篩查：②不存在觀察者偏差和末尾數(shù)字偏差；③可發(fā)現(xiàn)和診斷隱蔽性高血壓；④在降壓藥試驗(yàn)中沒(méi)有安慰劑效應(yīng)；⑤提高患者的服藥依從性；⑥減少患者的就診次數(shù)。

家庭血壓測(cè)量的臨床應(yīng)用

對(duì)于高血壓的診斷而言，綜合運(yùn)用HBPM和ABPM可提高診斷的準(zhǔn)確性。診所測(cè)量血壓持續(xù)增高而沒(méi)有靶器官損害證據(jù)的患者，首先進(jìn)行家庭自測(cè)血壓。若BP>135/85 mmHg，則開(kāi)始降壓治療；若BP<125/76mmHg為正常血壓：若BP125－135/76－85mmHg，則行ABPM，如果ABPM測(cè)定的24小時(shí)平均BP>130/80mmHg，則開(kāi)始降壓治療(圖1)。

診所和診所外血壓測(cè)量聯(lián)合使用，可將血壓分為以下4種情況：①正常血壓：診所及診所外血壓均正常；②持續(xù)性高血壓：診所及診所外血壓均增高：⑧白大衣高血壓：診所血壓增高、診所外血壓正常；④隱蔽性高血壓：診所血壓正常、診所外血壓增高。

使用HBPM和ABPM得出的自大衣高血壓患病率有時(shí)不一致。與ABPM相比，HBPM診斷白大衣高血壓具有較高的特異性，但靈敏性較低。而且，目前有關(guān)白大衣高血壓預(yù)后的研究均采用ABPM。因此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，HBPM只適用于白大衣高血壓的篩查，診斷白大衣高血壓應(yīng)依據(jù)ABPM。在日常診療中，可以聯(lián)合這兩種血壓測(cè)量技術(shù)，進(jìn)行白大衣高血壓的篩查和診斷。白大衣高血壓患者需要隨訪，HBPM尤其適合于對(duì)他們的長(zhǎng)期隨訪。隱蔽性高血壓發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)與持續(xù)性高血壓相似。目前認(rèn)為HBPM和ABPM都可以用于隱蔽性高血壓的診斷。有研究表明，在接受治療的門診高血壓患者中，19.4％患者為白大衣高血壓，19％的患者為隱蔽性高血壓。由此可見(jiàn)，在接受治療的高血壓患者中，同樣需要診所外測(cè)壓，以識(shí)別白大衣高血壓或隱蔽性高血壓。

此外，HBPM除可提高高血壓患者的服藥依從性外，還可以通過(guò)計(jì)算晨間與晚間血壓比值，評(píng)價(jià)降壓藥在個(gè)體的持續(xù)作用時(shí)間。

規(guī)范使用血壓計(jì)

家庭測(cè)量不宜使用水銀柱血壓計(jì)，否則會(huì)造成嚴(yán)重的汞污染。此外，聽(tīng)診法需要對(duì)測(cè)量者進(jìn)行培訓(xùn)。聽(tīng)力下降、尤其老年人對(duì)聽(tīng)診測(cè)壓結(jié)果有較大影響。家庭測(cè)壓應(yīng)使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的電子血壓計(jì)。

家用電子血壓計(jì)有上臂式、腕式和指套式3種。各國(guó)指南一致推薦使用上臂式電子血壓計(jì)，不推薦使用指套式電子血壓計(jì)。腕式電子血壓計(jì)使用和攜帶方便、尤其適合肥胖者的測(cè)量，但其測(cè)定結(jié)果受手腕位置及腕部解剖結(jié)構(gòu)的影響較大。

家庭血壓測(cè)量的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)

操作規(guī)范HBPM尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)、歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)和日本高血壓學(xué)會(huì)(JSH)均推薦，每天測(cè)2次HBPM，即早晨和晚間各測(cè)1次坐位血壓。JSH指南對(duì)HBPM的時(shí)間和要求作了較為詳細(xì)的規(guī)定：早晨測(cè)定在起床后1小時(shí)內(nèi)，排空小便后，進(jìn)早餐和服降壓藥前：晚間測(cè)壓定在上床睡覺(jué)前。對(duì)于每次測(cè)壓的重復(fù)次數(shù)，AHA要求重復(fù)3次，間隔至少1分鐘。各國(guó)指南強(qiáng)調(diào)采用連續(xù)數(shù)天的測(cè)壓平均值，ESH指南要求，對(duì)于初期評(píng)估和起始治療的高血壓患者，每天早晨和晚間各測(cè)2次血壓，取7天的血壓平均值；對(duì)于需要長(zhǎng)期觀察者，可減少至每季度測(cè)1周血壓。JSH規(guī)定，對(duì)于藥物臨床試驗(yàn)，在7天導(dǎo)入期中至少測(cè)5天。對(duì)于血壓得到良好控制的高血壓患者，1周中至少測(cè)3天。對(duì)于需要改變治療方案者，1周中至少測(cè)5天。

患者向醫(yī)生報(bào)告結(jié)果時(shí)，常常發(fā)生漏報(bào)或錯(cuò)報(bào)。因此，推薦使用具名打印或記憶功能的電子血壓計(jì)。

正常值家庭血壓的正常值尚未確定。2N07、AHA和美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)推薦135/85 mm Hg為家庭血壓催的正常上限。2007年ESH/ESC高血壓指南將診斷高血壓的家庭血壓值定為：收縮壓130－135mmHg，舒張壓85mmHg。JSH血壓指南則規(guī)定：血壓135/80 mm Hg為高血壓，135/85 mm Hg為肯定高血壓，125/80 mm Hg為正常血壓，125/75 mm Hg為肯定正常血壓。

治療達(dá)標(biāo)值目前一般推薦為<135/85 mm Hg，大規(guī)模前瞻性干預(yù)研究予以證實(shí)。一項(xiàng)以此為目的的HMMED－BP研究正在日本進(jìn)行。如同診所血壓一樣，某些高血壓患者(如糖尿病、腎功能損害等)的血壓達(dá)標(biāo)值應(yīng)該更低一些，但目前尚無(wú)在這些對(duì)象中的基于家庭血壓值的達(dá)標(biāo)值研究。

自測(cè)血壓存在的問(wèn)題和發(fā)展方向

目前國(guó)內(nèi)市售的電子血壓計(jì)，有些型號(hào)或品牌未經(jīng)過(guò)國(guó)際認(rèn)證；患者自我測(cè)壓記錄和報(bào)告的可靠性差；家庭血壓測(cè)量的正常值有待建立，對(duì)于目前推薦的正常上限值(135/85mmHg)，許多患者甚至醫(yī)生不了解：家庭測(cè)壓的操作程序尚須規(guī)范。此外，現(xiàn)有的家用電子血壓計(jì)不能測(cè)量睡眠血壓。心律不齊者以及采用示波法得到的血壓值與水銀柱血壓計(jì)測(cè)得的血壓值有明顯差別者，均不適合使用。

自測(cè)血壓引起焦慮的患者和根據(jù)家庭血壓值自行調(diào)整治療方案者，也不提倡家庭自測(cè)血壓。

新型家用電子血壓計(jì)向準(zhǔn)確、多功能、遠(yuǎn)地傳輸和網(wǎng)絡(luò)化方向發(fā)展。尤其是內(nèi)置記憶功能的自動(dòng)電子血壓計(jì)可將血壓數(shù)據(jù)通過(guò)電話或因特網(wǎng)傳輸。使用這一新技術(shù)，國(guó)外已有虛擬的“遠(yuǎn)程血壓管理中心”。該中心可以接受和處理各種與血壓有關(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)呼叫提醒患者按時(shí)測(cè)壓和服藥，提高患者的服藥依從性。還可以依據(jù)預(yù)定的血壓水平，向醫(yī)師警示患者的血壓變化情況，作出及時(shí)處理。醫(yī)師還可以從“遠(yuǎn)程血壓管理中心”下載某段時(shí)期(如天、周或月等)內(nèi)患者的患者血壓的匯總信息，通過(guò)電話與患者及時(shí)溝通，提高高血壓的控制率。