對醫院醫保費用結算與稽核的幾點思考

李　莉

摘要:本文首先探討了會計核算原則在醫療費用結算與稽核中的應用,分析了當前醫保費用結算存在的問題,并對改進醫療費用結算與稽核辦法提出了建議。

關鍵詞:醫院 醫保費用 結算 稽核

醫療保險是社會保險的一個險種,醫療保障制度是社會保障體系的重要組成部分,是社會主義市場經濟體制的重要支柱。醫保基金的安全涉及千家萬戶的利益;一旦出現風險必將影響到參保人員醫療費用的及時兌現。

一、會計核算原則在醫療費用結算與稽核中的應用

完整性和真實性是會計核算中的重要原則。同樣為了規范醫療服務行為,促進基本醫療保險制度的穩健運行和可持續發展,也需要在醫療保險費用的結算與稽核中體現完整性和真實性的原則。

(一) 利用真實性原則查處套用醫保項目

在醫療機構補償機制不完善的情況下,一些醫療機構存在追求自身經濟利益的傾向。有的醫院甚至將參保人員醫療費用中的非醫保項目對應為醫保項目,為患者謀取醫保基金提供便利。

(二) 利用完整性原則查處冒卡看病

在對醫療費用的結算與稽核中,由于醫保中心對醫院的違規收費只能扣除其醫保費用,因此有的人對非醫保項目的收費項目在審核時予以忽略。筆者認為出于會計核算完整性的要求,對非醫保項目也要予以重視,從中可能會發現病人或醫院存在的套取醫保基金的行為。

二、當前費用結算的弊端

(一)一些醫院為了躲避定額管理而采取分解收費的方法,更加重參保人員的負擔。例如某三級乙等醫院門診定額為110元,對某個需要開200元藥費的參保患者要求掛號兩次,其結果是次均費用下降,而患者多出一次掛號費(掛號費為非醫保費用);又例如某三級甲等專科醫院給患者開出一療程(10天)的腫瘤化療藥品,由于金額2000多元,共開出四張發票來降低次均費用。分解收費在門診尤為突出,導致次均費用降低,而門診費用總額和人均門診費用卻上升的情況。一般情況下,普通門診由于統籌基金不予支付,在制定定額后參保人員對醫院分解收費感到負擔重而且手續麻煩,一些藥品就不在醫院購買;而特殊門診患者病情嚴重,統籌基金又予以支付,故分解收費特別嚴重。

(二)大部分醫院為減少自身的負擔而把與醫保中心簽定的定額標準作為參保患者的就診費用限額。自2004年門診定額實施后,一些醫院并沒有從加強管理人手,不對病人采取“因病施治,合理用藥”的方法,甚至有的醫院以已超過定額為理由趕住院病人出院,為此病人的投訴甚多。

(三)醫院對住院病人也采取分解住院的方法,加重參保人員負擔,一些醫院對某些住院費用較大而病情仍需住院的參保人員為其辦理一次出院結算,當天或第二天為患者再辦理住院登記。這樣再來一次住院費用就按兩次結算,不但可降低住院次均費用,還讓參保病人多支付一次住院起付錢。

三、改進醫療費用結算與稽核辦法的建議

(一)加強醫療費用結算的方法。目前全國理想而適用的費用結算辦法還未產生,各地的結算辦法都不相同,也相應地暴露出一些問題。筆者認為應通過建立供需雙方的制約機制,確保基本醫療保險統籌基金的平衡和參保人員的基本醫療,作為制定基本醫療保險費用結算辦法的主要目的。

目前定點醫療機構存在大量的門診分解處方現象,出現年門診次均費用下降而總費用和人均費用大幅上升的情況。建議按照不同等級的醫院分別制定人均門診醫保費用定額,超出定額部分由醫保中心與醫療機構共同負擔.該人均費用定額可由上年度某一級別的所有醫院發生的門診醫保費用除以門診不重復人數得出。建議采取以下措施:

1. 將在本級醫保中心參保的定點醫療機構列出交給信息科,讓其將在這些醫院就診的本單位職工的人數和費用劃歸另類結算,這樣由自然人組成的門診人均費用就具有客觀性和可比性。

2. 嚴格執行省勞動廳和省衛生廳有關文件規定,對甲類門診特殊病種只能在指定范圍醫院治療,否則不予支付費用。例如器宮移植抗排斥反應門診只能在三級乙等以上綜合性醫院治療;結核病門診治療只能在確認的結核病防治院(所)。

(二)強化醫療費用稽核的建議。由于我國目前基本醫療保險制度剛剛起步,大多數醫保經辦機構并不具備制約醫療機構的足夠力量,費用監控手段乏力。筆者感覺到,我們必須在平時做好各項基礎工作,善于發現基金流失的各種新形式,并且善于總結稽核的方式,這是實現統籌基金收支平衡的必要手段,也是經辦人員完成本職工作的必要條件。

1. 收集相關數據資料,分析總體趨勢。在長期的稽核和結算工作中,筆者注意收集相關數據,經過細致分析后就容易發現異常的情況,作為稽核的重點。例如某市定點醫療機構中省立醫院和協和醫院(均為三級甲等醫院)相對其他醫院總體醫療水平高,在參保住院病人中單病種和特殊醫療服務項目的住院病例約占總病例的40%。可在進行數據分析時,發現一家企業職工醫院(一級醫院)2.4年住院病例97次,而其上報的單病種住院病例為45次,比例極為不正常,由此便對首頁的真實性產生懷疑。在對醫院的年度考核中,相關部門對這家醫院抽取原始資料查閱,證實該醫院偽造病案,騙取醫保基金。

2. 稽核與結算相結合,從不同的角度發現問題。基金流失的第一種方式就是在結算中發現的。由于當前的住院結算方法中每次住院費用統籌基金未支付的病例,按實際發生的醫療費用結算,所以有人在住院稽核中對這些金額很小,統籌基金不予支付的病例經常予以忽略。筆者每個月初將上個月住院病人中基金不予支付病人姓名、住院號、所在醫院及費用金額打印出來,便于在電腦上選擇結算方式。在結算過程中筆者

從另一角度思考問題,醫院將應取消住院登記的病人按出院結算,在本次住院中雖然不影響基金支付,但是這個病人在一年內再次住院就會導致起付線下降,導致基金流失。因此筆者一面打電話通知醫院注意這方面問題,另一面將住院起付線差額在第二年初從醫療費用的預留款中扣除。

結語

醫保病人的費用從發生到收回牽涉到很多部門、很多環節。醫院外部有社保局、衛生局、銀行等單位;醫院內部有財務科、電腦中心、醫務科、醫務人員等。要做好結算稽核工作,必須配備一個強有力的組織,才能保證工作的暢通。

參考文獻:

[1]張肖敏,醫療保險基本理論與實踐[M].世界醫藥出版社,1999.

[2]龔勁弋,強化醫保費用的結算與稽核[M].衛生經濟研究. 2006 (3).