國外農村醫療保障制度對中國的啟示

[摘 要] 城鄉一體化及普遍覆蓋、對貧困者或低收入群體予以特殊照顧、探索一種國家與市場之間的新路子，這是國外農村醫療保障的有益經驗。我國新型農村合作醫療制度只是過度性的產物，城鄉統籌及普遍覆蓋是最終目標;我國應構建城鄉一體化的基本醫療保險制度，擴大醫保覆蓋面;醫療保障要以法律形式明確政府責任，并以社區醫療服務的提供作為重要基礎。

[關鍵詞] 國外農村醫療保障 啟示

我國在完善城鎮社會保障制度的同時，也著手建立農村社會保障制度，進入21世紀，新型農村合作醫療制度和社會救助在農村取得了顯著成效，但也存在一些困難和問題。盡管20世紀90年代初，國家出臺了一些醫療衛生政策，如推行新型合作醫療制度、開展農村初級衛生保健、實施農村“三項建設”和鄉村衛生組織一體化管理等。但是，這些政策在實施過程中遇到了諸多困難和問題，廣大農民的基本醫療保障問題至今未能解決。如何解決農民看病難的問題不僅僅是我國所面臨的問題，世界上有許多國家和我國一樣存在這些問題。因此，了解國外農村醫療保障的制度模式、管理方式和社會救助水平等，將對我國農村醫療保障和社會救助的發展起到重要的借鑒作用。

一、國外農村醫療保障的基本模式

在發達國家，醫療保障一般是采取城鄉一體化的模式。而在發展中國家，則更加關注窮人的利益，二者追求的都是普遍覆蓋的效果。這里，我們以發達國家日本和發展中國家印度為例來說明。

1.日本的“國民醫療保險”

上世紀中葉，日本政府加大農業現代化進程，農村人口驟降，暴露出來的農業人口醫療保障問題同目前中國農村醫療保障情況頗有相似之處。日本政府和地方互助組織只用了大約50多年時間，建立起一套系統化的農民醫療保障制度，從而徹底解決了農業人口面臨的醫療社會保障難題。

日本農民普遍享有國民健康保險，城鄉之間差別不大，但地域之間存在差異。日本農民醫療保險的資金主要來自政府的補助，包括中央政府和地方政府的補助個人交納少部分保險費。以農業人口為主要對象的醫療保險組織得到政府的補助數額最大，占支出的50%，其他組織約16%左右。補貼資金的來源是，中央政府占二分之一，縣政府及縣以下的鎮村政府各占四分之一。個人交付的醫療保險基金是以戶收取的，平均每戶每年為l17388日元(1990年)，約1000美元，被保險者憑醫療證可自由選擇醫療保險的合同醫院就醫。由于農戶個體經營者等無固定收入，因此他們須每月定期到當地的社會保障事務所繳納國民醫療保險費，其征繳辦法不同于“受雇者保險”第二、三類參保者(可事先強制性地從工資中扣除醫療保險費的做法)。農民的健康保險也由政府、農協健康保險組織和農民個人三方負擔。

另外，針對偏僻地區，日本還制定了“赤腳醫生”培養制度。由于目前日本還有1000個左右的無醫療地區，由于沒有愿意在農村偏僻地區服務的“赤腳醫生”，這些地區的居民不能及時方便地得到醫療服務，所以叫“有保險、無醫療”。為了解決這個問題，多年以前，各地政府共同出資辦起了一所“自治醫科大學”，培養能在農村和偏僻地區工作的醫生。學生讀書期間的學費由各地財政承擔，但學生畢業后必須按要求到農村服務9年，其中5年在偏僻地區，服役期間享受地方公務員待遇。

2.印度的農村醫療保險制度

1949年印度通過的第一部憲法明確規定，所有國民都享受免費醫療。免費醫療服務主要由公共醫療體系和農村醫療網提供。公共醫療服務體系包括國家級醫院、邦(州)級醫院、地區級醫院、縣級醫院和鄉級醫院五個層次。農村醫療網絡由保健站(Sub Center)、初級保健中心(PrimaryHealth Center)和社區保健中心(Community HeathCenter)，三級構成。在這些公立醫療機構中，印度農民可以享受免費的醫療服務。并且印度政府規定每10萬名農村居民配備1個社區衛生中心，中心一般有30張左右病床和4名醫生，并配有較完善的檢查設備等。此外，每個地區通常還有2到3個地區醫院，社區衛生中心無法治療的患者都被送到這里。印度的農村醫療架構設計照顧到了各個層面，減輕了農村家庭的經濟負擔。

另外，印度還存在私人醫療保險制度。由于提供免費醫療服務，公立醫院負擔較重，印度政府也鼓勵發展私立醫院，作為公立醫院的一個有機補充。市場化運作的私立醫院大多條件較好，這樣就使一些比較富裕農民自然地“分流”到私立醫院。

二、國外農村醫療保障的經驗對我國的啟示

1.增加衛生財政投入，擴大醫保覆蓋面

我國之所以將社會保障在城鄉間分開進行，這是由特殊的二元經濟社會結構、城市化進程，以及國家經濟發展水平決定的。我國過去20年醫療保險改革選擇的是建立市場主導型的醫療保險模式。政府投入主要用于補貼醫院，在醫療保險方面并沒有出資。然而，這種制度有一個非常大的缺陷，雖然我們也有醫療救助，但并沒有針對老人、窮人等弱勢群體的一種特別的醫療衛生保障體系。而現有的醫療衛生保障體系只是針對黨政機關、事業單位、國有企業等人員，大多數人在發生疾病的情況下，沒有相應的社會保障體系可以給予幫助。世界衛生組織2000年對191個成員國醫療衛生體制公平性的評估中，我國在“籌資貢獻公平性”這一指標上排名第188位。

我國農村早期的合作醫療是一種國家動員下的強制性的集體福利，現行的新型合作醫療制度也只是一種探索性的過度形式而已。隨著經濟社會發展，融入城市醫療保障這個大體系之中是大勢所趨。因此，惟有借鑒國際經驗，科學準確地進行整體制度設計，實行城鄉統籌，才能從根本上解決我國醫療保障覆蓋面低的問題。

2.建立多層次、多形式的醫療制度是構建農村醫療保障體系的有效模式

日本、德國、墨西哥、印度等國通過不同機制在不同程度上解決了農村人口的醫療保障問題的經驗表明，農村醫療保障制度可以是多種形式和多層次的，并非只有一種模式。借鑒這些國家的經驗，基于我國農村新型合作醫療的保障水平過低的現實，應建立多層次的醫療保障體系。

第一層次是基本醫療保障。通過一種正式的醫療保障制度中國不同地區應根據自身實際，選擇不同的農村醫療保障模式安排，保證廣大農民能享有基本醫療權益;第二層次是補充醫療保障?？梢砸孕滦秃献麽t療為核心，鼓勵農民通過多種方式解決醫療保障問題，如通過農村專業合作組織、專業協會等為會員集體投保，為農民看病提供基本保障外的補充;第三層次是建立農村醫療救助制度，為農民大病醫療和農村貧困人口的醫療提供保障。醫療救助的方式有很多，根據我國當前農村的情況，主要可采取減免貧困農民醫療費和合作醫療繳費、給予超過一定數額醫療費的重病農民適當的一次性補償等形式。

3.政府應在農民醫療保障尤其是資金籌集中承擔主要責任

德國、印度、墨西哥農村醫療保障制度的一個共同特點是政府參與，既參與管理，又給予一定的財政補貼，醫療保障是一種準公共產品，具有一定的公益性，這就要求政府給予適當的投入和支持。政府的參與是上述國家農村醫療保障制度得以正常運行的重要保證。從世界范圍來看，由于農民收入及消費水平相對較低，尤其是對醫療服務消費的支付能力相對較低，所以除了少數國家外，世界各國都通過各種方式對農民參加醫療保障給予資助和補貼，尤其是泰國、韓國等發展中國家政府在農民醫療保障中特別是資金籌集中承擔了較大責任乃至主要責任，甚至馬來西亞政府還承擔了全部責任。美國雖然對一般農民參加商業醫療保險幾乎不給予補貼，但對貧困農民參加醫療保障給予了財政補貼甚至全部免費。因此，在農村醫療保障建立中政府具有不可推卸的責任，尤其是要承擔較大的資金籌集責任，這也是由醫療保障一定程度上的公共產品性質以及政府應該注重社會公平的社會責任所決定的。目前我國農村醫療保障制度建設非常薄弱的一個重要原因，就是缺乏政府的支持尤其是財政資金的支持。因此，強化政府的支持，對于我國農村的醫療保障制度，特別是目前正在逐步實施的新型合作醫療制度具有不可替代的作用。同時國外的經驗也告訴我們，醫療保障在一定意義上也是私人產品，受益者也應承擔一定的責任，政府的責任也不是無限的。長期以來，我國一直都在探索建立農村合作醫療制度，但基本上都半途夭折或不了了之，這與政府投入和補貼不足有很大關系，新型農村合作醫療制度之所以取得顯著成效也和政府增加了投入和補貼力度有很大關系。

4.加快新型農村合作醫療制度立法工作

在多元市場體制下，政府必須定位于制定和完善公共服務的市場規則。例如泰國在2001年試點成功的基礎上于2002年頒布了《國民健康保險法》。賦予該項計劃的權威性，這為以后該計劃的實施奠定了基礎，至今，這項全民醫療服務計劃得到了有效實施。目前，我國合作醫療只有中共中央、國務院(關于進一步加強農村衛生工作的決定)和衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》等指導性文件，缺乏具體的用于指導實踐的法

律法規。因此國家應制定統一的農村合作醫療法規，以規定農村合作醫療的實施辦法和相關合作醫療保險組織、村級合作醫療站的組建方法及其職能等國家應該通過相關的比較高層級的立法文件，對保障人權做全面的、具體的規范，對農民參與社會保險予以嚴格的乃至于是強制性的規定，最好是能夠像其他國家一樣做到強制參保，當然這項規定必須建立在不加重農民負擔的前提之下，所以就更加要通過立法發揮政府，特別是基層地方政府的作用，以從長遠上解決農民的醫療保障問題。

參考文獻:

[1]楊惠芳 陳才庚:墨西哥和巴西的農村醫療保險制度及其對中國建立農村新型合作醫療制度的幾點啟示[J].《拉丁美洲研究》， 2004年第5期

[2]馮國忠 吳紅雁:《印度醫療保障體制主要內涵及對我國的啟示》[J].《上海醫藥》，2007年第5期

[3]Bendapudi Arunima:《印度農村醫療的現狀與對策》，姚振軍譯，《醫學與哲學》，2007年第8期

[4]楊國軍:論新型農村合作醫療利益制衡機制[J].《科技信息》，2009年第2期