新醫(yī)改 新公益

建國初期，全國只有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3670個(gè)，醫(yī)療床位8.46萬張，衛(wèi)生技術(shù)人員50.5萬人。當(dāng)時(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員基本集中在城鎮(zhèn)，醫(yī)療設(shè)備簡陋，醫(yī)療技術(shù)水平低下。經(jīng)過60年的建設(shè)和發(fā)展，我國衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全。2008年底，我國擁有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)27.8萬個(gè)，另有村衛(wèi)生室61.3萬個(gè)，覆蓋城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)基本建立。

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，關(guān)系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，不斷提高人民群眾健康素質(zhì)，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求，是維護(hù)社會(huì)公平正義、提高人民生活質(zhì)量的重要舉措。

早計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生體系定位就已經(jīng)很明確，中國醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)造了一系列輝煌，在醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健等各個(gè)方面都取得了很大的成就。農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)也在這時(shí)全面展開，醫(yī)療服務(wù)的可及性大大增強(qiáng)。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理；中國在醫(yī)療技術(shù)，服務(wù)水平和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面都不同程度地存在一定問題。這就要求人們不斷探索新的發(fā)展途徑。中國的醫(yī)療保障制度是在新中國成立后逐步建立和發(fā)展起來的。由于各種原因，中國的醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，各自有不同的特點(diǎn)和發(fā)展過程。在城鎮(zhèn)，先后經(jīng)歷了公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革和試點(diǎn)階段，全國范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立，以及多層次醫(yī)療保障體系的探索等階段；在農(nóng)村，伴隨著合作醫(yī)療制度的興衰，努力開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)工作，進(jìn)而對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度多樣化進(jìn)行探索與完善。

隨著時(shí)間的推進(jìn)，舊的醫(yī)療衛(wèi)生體系開始逐漸顯露出疲軟之意，于是轟轟烈烈的醫(yī)療改革也應(yīng)運(yùn)而生。2009年，時(shí)值國慶六十周年，新一輪的醫(yī)改也在喜慶的大潮下拉開序幕——

對(duì)于2009醫(yī)療改革新方案，衛(wèi)生部部長陳竺說出了10個(gè)字——“堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性”。這10個(gè)字正是醫(yī)療改革新方案的靈魂，堅(jiān)持公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，解決百姓看病難的問題；調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)資本的積極性，打破高端醫(yī)療資源的壟斷性，相對(duì)降低醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，解決百姓看病貴的問題。

財(cái)政部副部長王軍今年4月8日在國務(wù)院新聞辦舉行的新聞發(fā)布會(huì)上透露，2009年到2011年，政府支持五項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生改革的8500億元投入都是增量。除此以外，未來三年各級(jí)政府還會(huì)繼續(xù)安排和相應(yīng)增加支持其他醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的資金投入。

強(qiáng)化政府責(zé)任。加大政府投入是新醫(yī)改方案的一大亮點(diǎn)。備受關(guān)注的8500億元將重點(diǎn)投向何方々各級(jí)政府應(yīng)如何確保投入及時(shí)足額到位2政府投入8500億元之后能不能徹底解決群眾看病難、看病貴的問題?帶著這些社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)話題，記者日前采訪了多位專家。

8500億元醫(yī)改投入規(guī)模創(chuàng)新中國60年之最

一直以來，政府醫(yī)療衛(wèi)生投入不足被視為看病難和看病貴的矛盾焦點(diǎn)之一。財(cái)政部科研所副所長劉尚希在接受記者采訪時(shí)說，此次醫(yī)改的一個(gè)最大亮點(diǎn)就是政府公共醫(yī)療衛(wèi)生投入大幅度增加，其投入力度之大可謂前所未有。

“按照政府投入的預(yù)算安排，今后三年僅僅用于五項(xiàng)重點(diǎn)改革的投入就將增加8500億元，而五項(xiàng)重點(diǎn)改革之外的其他投入照樣增加。這樣的投A規(guī)模和增長速度是新中國60年以來從未有過的，也是在近幾年政府醫(yī)療衛(wèi)生投入力度不斷加大的基礎(chǔ)上實(shí)施的?！眲⑸邢Ｕf。

劉尚希說，根據(jù)財(cái)政部統(tǒng)計(jì)，過去三年政府的醫(yī)療衛(wèi)生投入總計(jì)6237億元，其中2006年1421億元，2007年1990億元，2008年2826億元。要注意的是，這6237億元是全口徑，是2006—2008年三年用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的全部支出總額，而8500億元只是未來三年用于五項(xiàng)重點(diǎn)改革的新增投入，即使按照這樣的不可比口徑進(jìn)行比較，今后三年用于五項(xiàng)重點(diǎn)的投入比前三年全口徑的投入也增長了36.3％。若是按照全口徑來比較，政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的增長速度就更高了。

8500億元不是一個(gè)小數(shù)目，但用來改革中國龐大的醫(yī)療體系，卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。那么，新醫(yī)療改革對(duì)這8500億元是如何分配的?這樣的分配方案將解決什么問題?又將遺留哪些問題?“這次資金‘注射’的著力點(diǎn)是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)改革的要求太迫切了。”就這些為題中央黨校研究室博士趙杰用了“注射”這樣一個(gè)形象的詞語來形容，他指出，這8500億元里面包含了對(duì)供需雙方的投入，在供方77面的投入就集中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！斑@次試點(diǎn)公立醫(yī)院改革，只有精神沒有具體的操作方案，更沒有提及這8500億元里面要投入多少到公立醫(yī)院?！?/p>

趙杰指出，此次新醫(yī)療改革有新思維，但也有對(duì)原來醫(yī)療改革方案的繼承。2000年2月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等8部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2000]16號(hào))和7月《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》，提出“建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進(jìn)行管理；國家根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、社會(huì)功能及其承擔(dān)的任務(wù)，制定并實(shí)施不同的財(cái)稅、價(jià)格政策。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位。享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策”，并進(jìn)行了1.6萬多家公立醫(yī)院的登記普查。這樣可以保證對(duì)于公立醫(yī)院的補(bǔ)償，既讓公立的綜合性大醫(yī)院有能力去進(jìn)行科研，又可以為百姓提供適當(dāng)?shù)姆?wù)。但是，這種借鑒國企改革“抓大放小”，保留一小部分高端的公立醫(yī)院，進(jìn)行合理的規(guī)劃布局，同時(shí)由財(cái)政撥款來保證其公益性的改革，因?yàn)槎喾N原因，沒有來得及實(shí)施，就碰上了2003年的“非典”和之后的“醫(yī)改不成功”、“醫(yī)改市場(chǎng)化”的爭論。

2000年醫(yī)改思路的好處在于通過財(cái)政保證公立醫(yī)院的公益性，但它的局限在于有限的財(cái)政只能保證小部分的醫(yī)院補(bǔ)償：2009年醫(yī)改則擴(kuò)大了財(cái)政補(bǔ)貼的范圍，“資金‘注射’部位不同，范圍更大，將財(cái)政補(bǔ)貼用在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，范圍更大，百姓受益的面更廣。”趙杰說。

趙杰進(jìn)一步指出，這次對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入是經(jīng)過測(cè)算的，中央地方兩級(jí)共同投入基本上是可以滿足中心醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及縣醫(yī)院的需求的?！斑@次改革的亮點(diǎn)在于，政府在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入方面作了具體的匡算，并且數(shù)額是可控的?！?/p>

支出壓力下應(yīng)確保投入及時(shí)足額到位

8500億元投入的投向一直是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。財(cái)政部科研所所長賈康在接受記者采訪時(shí)指出，根據(jù)醫(yī)改意見及實(shí)施方案，8500億元將重點(diǎn)投向以下改革——

在加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，將重點(diǎn)支持實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，解決歷史遺留問題，逐步提高居民醫(yī)保和新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，增加城鄉(xiāng)醫(yī)療救助投入等，使群眾有錢看病；在支持初步建立國家基本藥物制度方面，將重點(diǎn)支持制定國家基本藥物目錄和目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制。支持加強(qiáng)藥品監(jiān)管，使群眾放心用藥；在支持健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面，主要是支持機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)，改革補(bǔ)償機(jī)制；在促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化方面，重點(diǎn)支持建立公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障機(jī)構(gòu)，保障專業(yè)公共機(jī)構(gòu)、實(shí)施重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)以及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需經(jīng)費(fèi)；此外還將推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

大量的資金投入到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)中，可以確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，可以實(shí)現(xiàn)百姓生小病以及病后護(hù)理進(jìn)社區(qū)。但大醫(yī)院要如何改革呢?

大醫(yī)院是醫(yī)療供給體系高端資源的聚集區(qū)。擁有高端的科研能力和醫(yī)療服務(wù)能力，即醫(yī)療手段和醫(yī)務(wù)水平兩方面，是最不可替代的稀缺性資源。運(yùn)用好高端的醫(yī)療手段并且激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，讓老百姓消費(fèi)得起，正是新醫(yī)改方案在大醫(yī)院方面需要探索解決的問題。

趙杰指出，醫(yī)院的進(jìn)入門檻很高，例如有注冊(cè)資本、床位數(shù)、醫(yī)師資格等諸多因素的限制，因此具備高端醫(yī)療手段并聚集了名醫(yī)的大醫(yī)院比較少，競爭性不夠，這是造成高端醫(yī)療資源壟斷的根本原因。因此，大醫(yī)院改革要抓住具備壟斷性的資源來改革，即醫(yī)療手段和醫(yī)務(wù)人員兩方面。

新醫(yī)療改革方案明確提出，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局，

“充分吸收社會(huì)資金投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制，改變公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的寡頭競爭格局。未來醫(yī)院的競爭格局必然是一個(gè)投入主體各異，服務(wù)對(duì)象相對(duì)分離、競爭在各自層次充分展開的開放體系。要打破壟斷，就要降低門檻。如何降低門檻，引入社會(huì)資本，要試點(diǎn)解決這個(gè)問題，這和公立醫(yī)院的試點(diǎn)工作相輔相成。”趙杰指出，只有引入充分的競爭，擴(kuò)大高端醫(yī)療資源的供給能力，才會(huì)打破核心資源的壟斷，這也必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的相對(duì)下降，從而在一定程度上減輕老百姓看病的負(fù)擔(dān)。再結(jié)合社會(huì)保障系統(tǒng)的醫(yī)保以及相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)，可以解決百姓看病貴的問題。

除了醫(yī)療手段，醫(yī)生也是改革中很重要的單元。新醫(yī)療改革方案提出了以醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的途徑來解決醫(yī)生資源的稀缺。

8500億元投入效果如何

政府投入8500億元之后，能否徹底解決“看病難、看病貴”的問題?北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕接受記者采訪時(shí)說，政府投入和其他資金來源渠道的投入效果如何一定程度上取決于醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制改革能否順利推進(jìn)。如果醫(yī)療衛(wèi)生體制、機(jī)制改革不能及時(shí)推進(jìn)，“一邊輸血、一邊漏血”，政府投入效率就會(huì)大打折扣，整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)的投入產(chǎn)出效果也會(huì)很差。

他指出，當(dāng)前還要清醒地認(rèn)識(shí)到，醫(yī)療衛(wèi)生問題是世界性難題，也是世紀(jì)性難題。醫(yī)改方案明確的相關(guān)改革措施，如著手建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生逐步均等化、初步建立基本藥物制度等都需要一個(gè)逐步探索、逐步完善的過程。而醫(yī)改的難點(diǎn)問題公立醫(yī)院改革，則主要是試點(diǎn)，待取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)后，再逐步推開。

“因此，醫(yī)改是一個(gè)漸進(jìn)的過程，需要分步實(shí)施，逐步推進(jìn)，群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)也會(huì)逐步減輕。不能以為醫(yī)改方案一出臺(tái)，看病難、看病貴問題可以迎刃而解，群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)會(huì)立即大幅度減輕，更不能以為可以免費(fèi)看病了?！鳖櫬犝f。

醫(yī)療改革的具體進(jìn)程和制度演化細(xì)節(jié)不可能直接滿足各方對(duì)利益改進(jìn)的期待，一步到位地妥善協(xié)調(diào)好方方面面的利益，但是，提供一個(gè)統(tǒng)一、完整、現(xiàn)代的宏觀體制框架，是必須的?！耙吹叫箩t(yī)療改革方案的積極性，新醫(yī)療改革方案在供方需方兩方面同時(shí)進(jìn)行改革，兼顧政府的作用和市場(chǎng)機(jī)制，其思維是相對(duì)健全的，框架也是完整的。