醫院試改

公立醫院形式上的管辦分離和財政大舉投入，或可部分解決原有積弊，但也很容易重陷計劃經濟時代的監管與運營困局

多年積累的醫患矛盾焦點在醫院，尤其是占據醫療服務資源絕對多數的公立醫院。作為新醫改方案中的一個核心環節，公立醫院改革成敗直接關系新醫改命運。

2010年伊始，《關于公立醫院改革試點的指導意見》即將出臺，一些地方的相關試點亦在進行之中，公立醫院改革破冰已經開始，但先行者無不謹慎再三，因為情況異常復雜，牽涉的人與事、財與權，足以讓冒進者功敗垂成，進而令新醫改再度擱淺。

由于在財政補償額度等關鍵環節上，相關部委尚未達成共識，對于公立醫院改革中的各項關鍵議題，指導意見并不明確。改革的主導者們傾向于讓各地在原則性方針之下，根據自己的實際情況在試點中摸索總結。

從寧波到鎮江，本刊記者深入公立醫院改革一線，就地方試點情況進行調查。結果發現，在公立醫院改革總體意圖尚未厘清之際，形式上的管辦分離和財政大舉投入，或可部分解決原有積弊，但同時也帶來新的問題，并引發新的質疑和矛盾。

公立醫院改革若想取得成功，功夫還在詩外——

除了著眼于公立醫院本身存量資產的盤活，更應改變監管體制，大力引入民間資本并一視同仁，共同做大非營利性醫療資源池，從而將公立醫院打造成一個具有預算硬約束和充分競爭力的醫療服務提供者。

否則，僅靠政府主管部門與公立醫院的內部博弈，即使耗時費力勉強推進所謂改革，在扭曲的環境和利益相關者左右下，公立醫院改革也很容易重陷計劃經濟時代的監管與運營困局。如此，億萬公眾期待多年的新醫改，亦將進退兩難。

改革的關鍵在于擺正“公立”與“公益”的恰當關系，在堅持醫藥衛生事業公益性的同時，充分發揮市場的作用，鼓勵和引導社會資本投入醫療衛生事業和醫療產業，滿足公眾的基本醫療服務需求，并為多層次醫療衛生需求提供可能，這是在更大范圍推進醫療改革的必然選擇。

——編者

“現在，我們就等待國務院常務會議過堂”。1月29日上午，剛從陜西神木出差回來的衛生部醫療服務監管司(下稱醫管司)司長張宗久告訴《財經》記者。張宗久是衛生部內具體負責推進公立醫院改革試點的官員。

1月28日，衛生部副部長馬曉偉在全國醫政工作會議上表示，按照國務院的要求，全國公立醫院改革今年將在16個城市開始試點。

同時，大中城市的三級甲等醫院對全國2000所縣級醫院的對口支援，要在不到三年時間把縣醫院建成二甲醫院，讓百姓不出縣就能看好病，可緩解大中城市公立醫院的就醫壓力。

針對公立醫院以藥養醫的問題，馬曉偉表示，下一步要在縣醫院推廣臨床路徑和單病種管理，科學施治，他認為這是解決以藥養醫最主要的方法。

與公眾龐大的醫療衛生需求相比，公立醫院總體數量偏少，醫療服務容量有限，醫患矛盾突出，一直飽受公眾指責。作為新醫改配套方案中重要的一環，公立醫院如何改革其監管、運營體制，如何擴大醫療服務能力，滿足公眾基本醫療服務需求，是去年新醫改方案推出后，外界最為關注的問題。

但《關于公立醫院改革試點的指導意見》在最近一年卻姍姍來遲。衛生部一度表示，2009年年底之前，指導意見會面世。數度預告落空之后，許多人擔心，公立醫院改革指導意見已經擱淺。

在2010年1月12日的衛生部新聞發布會上，衛生部新聞辦主任鄧海華除了駁斥“擱淺”的不實報道，還透露，早在2009年12月22日，國務院醫改領導小組第五次會議已原則通過《關于公立醫院改革試點的指導意見》。

換言之，距離指導意見的最終面世，只剩下“去國務院常務會議排隊”這最后一道程序。

《財經》記者獲悉，該意見最快將于2月初獲得通過，在今年全國兩會之后，更大范圍的公立醫院改革試點將開始。

根據試點意見，2010年，國家將在東、中、西部選擇16個有代表性的城市開展試點，并適時進行中期評估。2011年，相關部門將總結試點工作，拿出公立醫院改革總體思路和主要政策措施，以在全國范圍內推進公立醫院改革。

時間緊迫，但公立醫院的局部試點和個別突破，離預期目標尚遠。

財政補償“陷阱”

一方想“多補”，一方想“少出血”，導致公立醫院指導意見中關于補償的措辭“原則而模糊”

按中國任何領域的改革經驗，試點是必經環節。在新醫改方案設計中，公立醫院改革的試點，更是不可忽視的重要一步。

現行公立醫院的監管與運營體制非改不可，醫療和藥品價格需要重新確定，財政投入將必不可少，但如何安排相關改革，各界卻莫衷一是。

在《財經》記者獨家獲悉的《關于公立醫院改革試點的指導意見(報批稿)》中，關于各界最為關注的改革公立醫院補償機制，政府出資范圍被明確如下:

政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和支援社區等公共服務經費，對中醫醫院(民族醫醫院)、傳染病醫院、職業病防治院、精神病醫院、婦產醫院和兒童醫院等在投入政策上予以傾斜。

“從邏輯上說，這個范圍以內，政府投入不足的部分，將按照缺口予以補償?！辈侩H醫改小組成員告訴《財經》記者。

據衛生部醫政司原司長于宗河等人介紹，很長一段時間以來，政府投入只占公立醫院總支出的不足10%。

從收費角度看，指導意見的補償路徑與醫改方案完全一致:逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。

然而，無論從出資角度，還是從收費角度，政府補償的標準、數額、方式都還遠遠沒有確定。

《財經》記者獲悉，約三年前，一位衛生部副部長在前往江西調研過程中曾問江西省人民醫院院長:從出資角度，如果補足政府投入，江西需要多少資金?

數日之后，院長報上來一個數:僅南昌一市就需15億元。這位衛生部副部長感嘆:補不起!

2010年1月29日，湖北省咸豐縣衛生局局長張道林向《財經》記者證實，如果從出資角度補償，全縣醫院缺口在4000萬-5000萬元人民幣之間，而“全縣全年財政收入不過1億元而已”。

在醫改方案制訂之時，業界曾有不同測算的結果。中國醫藥商業協會副會長王錦霞根據2007年全國藥品銷售總收入4038億元為基數測算，乘以被取消的藥品加成比例15%，約為606億元。而衛生部則認為，藥品加成實際為42%，補助總額應為1700億左右(如果算上醫生回扣，藥品加成可高達70%——編者注)。

《財經》記者獲悉，《公立醫院改革指導意見》起草期間，衛生部醫管司曾經在各個層面征求意見。在中央層面，財政部與衛生部關于補償額度意見不一;在地方層面，絕大多數的地方政府都表示，地方財政無力負擔過重的公立醫院出資補償。

地方財政補不齊公立醫院的缺口，除了受到欠發達地區財政收入長期偏低制約，還與醫改方案制訂過程中，衛生系統主導的藥品統一招標采購密切相關。

《財經》記者通過對藥品流通商、醫院管理者、地方衛生局局長、醫改研究者等多方采訪證實，自2006年藥品統一招標采購、統一配送政策啟動以來，中標藥品價格普遍比市場流通藥品價格高出不少。

湖北省咸豐縣衛生局局長張道林在接受《財經》記者采訪時明言，當地縣級醫院普藥均由省里統一招標采購，鄉鎮醫院則可以自主購藥，結果前者藥品價格大大高于后者，“同一品牌、同一品種的藥品，如果在縣醫院賣15元，在鄉鎮醫院頂多賣10元，到了社會藥房，老百姓花3元-5元就能買到?！?/p>

“統一招標采購，不過是把分散的腐敗變成了集中的腐敗?！睆埖懒指锌馈?/p>

對這一潛規則心知肚明的財政部和地方政府，對“以統一招標采購藥品價格為基數計算的補償”自然不予以全盤接納。

一方想“多補”，一方想“少出血”，導致公立醫院指導意見中關于補償的措辭“原則而模糊”。

1月20日，在“從國際視野看中國公立醫院改革”論壇上，清華大學公共管理學院教授楊燕綏提出了一個補償思路:“根據調查，中國公民愿意承受醫療費用的20%，考慮到醫保目前的購買力可以負擔50%，剩下的30%，就要由財政來埋單了?！?/p>

在公立醫院改革指導意見起草過程中，導致補償標準無法確定的博弈，還存在于衛生系統內部。

醫改方案評審委員會成員、解放軍總醫院原院長朱士俊早在2005年即聯合北京市衛生局組成了調查組，對北京市三甲醫院的負債情況做了摸底調查。

調查結果顯示，北京市三甲醫院負債率在28%-35%之間，低于30%-40%的國際標準。但在實際情形中，這一數字的彈性往往隨具體需要而定。

“在申請銀行貸款之時，這一負債率就會被說成28%，很多醫院的應付賬款會被臨時省略?！闭{查組成員劉翔1月26日告訴《財經》記者:“如果申請國家補償，這一數字就會上升到40%以上，不僅應付賬款回歸，很多其他方面的支出也會被放大?！?/p>

據三甲醫院北京安貞醫院副院長周生來向《財經》記者介紹說，北京市52家三甲醫院的負債率超過50%?！敦斀洝酚浾攉@悉，安貞醫院是北京市衛生局八家試點補償醫院之一。

醫院博弈監管

主管部門與公立醫院之間愛恨交加的關系，令任何監管與運營機制的改革，都容易陷入內部博弈的困境

全國各地的公立醫院，均由當地衛生部門主管，因為其公立性質，外界形容它們是一對“婆媳”。但多年的監管與運營矛盾，讓這對婆媳關系形同冤家。

最近幾年突出暴露的醫患矛盾，尤其是公眾就醫難等問題，令公立醫院難以獨立承擔全民醫療服務重任，引進非公有力量，多元辦醫成為必然選擇。

根據新醫改方案的總體設計，公立醫院的地位將予以保留，但更強調其公益性質。同時需要啟動的是醫療機構的增量改革，即監管和運營都需要放開。

在多元辦醫等增量改革方面，《關于公立醫院改革試點的指導意見(報批稿)》這樣寫道:在區域衛生規劃和醫療機構設置規劃中，要給非公立醫院留出足夠空間。非公立醫院在醫保定點、科研立項、職稱評定、繼續教育等方面，與公立醫院享有同等待遇，在服務準入、監督管理等方面一視同仁。

政府可采取購買服務的方式由非公立醫院承擔公共衛生服務和公共服務。落實非營利性醫院稅收優惠政策，完善營利性醫院稅收優惠政策，把部分公立醫院轉制為非公立醫院，同時允許商業保險機構參與公立醫院轉制重組。

但是，參與了北京市和鄭州市區域衛生規劃的北京安貞醫院副院長周生來表示，區域衛生規劃往往是公立醫院在“跑馬圈地”，如果非公立醫院向衛生系統提出申請，往往收到以下兩個答復中的一個:一、市區的醫療資源配置已經飽和;二、如果想開醫院也可以，請到五環以外。

《財經》記者獲悉，關于公立醫院的改革，指導意見的重點依然放在存量的盤活。

2009年9月8日，衛生部部長陳竺在國務院新聞辦公室介紹建國60年來衛生事業發展狀況時透露，目前醫院改革的主要任務包括三個方面:一是要在區域衛生規劃的框架內優化醫療資源的配置;二是要改革公立醫院的治理結構;三是正在制定針對50種主要疾病的臨床路徑，要在全國醫院推廣。

關于臨床路徑的推廣，指導意見中這樣表述:推行疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫療器械行為，持續提高醫療質量，保障患者安全。

所謂臨床路徑，最早起源于美國。上世紀70年代初，按項目付費的制度安排使得醫院具有很強的牟利傾向，醫療費用越漲越高，Diagonosis Related Group(DRGs，疾病診斷相關分組)應運而生。

“簡而言之，DRGs對應著按病種付費，與按項目付費的邏輯完全相反”，1月26日，解放軍總醫院原院長朱士俊告訴《財經》記者，“前者通過服務包的模式，預付給醫院一定的費用，逼著醫院走上節約成本的道路”。

但是，臨床路徑的標準化卻紛繁復雜，“僅以闌尾炎手術為例，第一天做什么，第二天做什么，第三天做什么，第一天怎么手術，之后如何用藥、護理，都需要做大量的詢證。這需要查閱國際醫學界對闌尾炎手術的最新進展，對手術后的治療和護理，需要多病種醫生、甚至不同地點的醫生聯合會診，給出規范的診療意見，最終形成的意見需要建立在海量調研基礎上?！敝焓靠≌f。

2004年，朱士俊和他的課題組啟動了臨床路徑研究，仔細查閱了145萬份來自北京市醫院的病例，并前往臨床路徑改革的先行者——濟寧醫學院附屬醫院調研。

調研中，朱士俊發現，濟寧醫學院附屬醫院通過規范臨床路徑，大大縮短了住院時間，500張床位在相同時間的使用率被擴展為2000張。因應存量的盤活，每年醫院救治的心血管患兒也由之前的100余例上升至600例，有效地緩解了當地“看病難”的問題。

除了緩解“看病難”的痼疾，指導意見的起草者們還關注到了DRGs當中藥費的比例。衛生部醫管司發現，在相同疾病中，美國住院患者的藥費比例已降至總費用的10%以下，而中國的這一比例高達40%。改革“以藥養醫”，DRGs正是抓手。

1月29日，張宗久告訴《財經》記者:單病種費用控制試點已在北京的10家醫院展開，著名的北醫三院、人民醫院都在試行DRGs。

只是，這一被朱士俊概括為“利大于弊”的試點，在指導意見征求意見過程中，卻遭到了多數醫院院長的反對。周生來在接受《財經》記者采訪時，反復強調DRGs的短板:創新不足?！叭绻t院整天只想著節約成本，沒了創新的動力，從長期來看對緩解看病難并無益處”。

規范臨床路徑限制了“按項目收費”模式下醫院傾向于“大處方”“大檢查”的生存法則，在補償標準沒有定局之前，院方幾無可能接受政策制定者的意見。

而這并非是指導意見起草過程中惟一遭到院長們反對之處，法人治理結構和醫師多點執業亦遭到公立醫院院長們的普遍抵觸。

2009年4月11日，醫改方案公布五天后，衛生部新聞辦、中國醫院協會就在法人治理結構改革的發端地——浙江東陽——舉辦了中國醫院院長高層論壇。

始于1993年的東陽市人民醫院法人治理結構改革，將董事會置于醫院院長之上，對醫院的財務實行公開透明、分級分權管理:百萬以上投資權限歸屬董事會，30萬-100萬元投資權限在董事長，5萬-30萬元投資權限在常務副董事長，醫院院長的單筆投資權限只有區區5萬元。

盡管權限變小了，但在東陽市人民醫院院長應爭先看來，管理卻因此變得更為科學，可有效提高醫療服務能力。

這一改革路徑，被以較大篇幅寫進指導意見，其主要內容為:科學界定所有者和管理者責權，探索建立以理事會為核心的多種形式的公立醫院法人治理結構，明確在重大事項方面的職責。制定公立醫院院長任職資格、選拔任用等方面的管理制度，推進職業化、專業化建設，探索建立醫院院長激勵約束機制。

考慮到此前一支筆下動輒千萬乃至上億的支出“余地”，如此約束自然不為院長們所樂見。一位不愿透露姓名的北京三甲醫院副院長對《財經》記者表示，醫院一年的“流水”在20億元人民幣左右，很多賬目只有“一把手才說得清”。

此外，由于各大醫院院長普遍視手下的名醫資源為搖錢樹和聚寶盆，特別不愿看到醫師多點執業的歷史格局再現。而在過去，多點執業一直存在，只在1949年之后方才消失。

厘清改革邏輯

欲整體推進公立醫院改革，須避免各項舉措之間的對沖效應

除了關鍵環節的爭議之外，涉及公立醫院各項改革本身的邏輯協調，在試點過程中也暴露出種種不適應，有待在下一步試點中厘清。

2009年11月9日，國家發改委、衛生部、人力資源和社會保障部聯合印發了《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》，提出“在規范醫療服務價格項目的基礎上，適當提高臨床診療、護理、手術以及其他體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，同時降低大型醫用設備檢查和治療價格”。

但據《財經》記者了解，診療價格提高多少，新標準是什么，依然遠未確定?！霸谒巸r采用零差率政策之下，如果臨床診療價格不動，改革的邏輯就無法理順。”部際醫改小組成員對《財經》記者說。

而同時在指導方針中推出的“藥事服務費”，卻令業內人士感到啼笑皆非:在診療服務費用長期嚴重偏低的格局下，出臺“藥事服務費”政策，將藥品加成收入轉向藥師而非醫師，邏輯何在?

這種邏輯悖論也出現在臨床路徑標準化和醫療保障費用支付方式的沖突上。在公立醫院指導意見當中，有著“完善基本醫療保障費用支付方式，積極探索實行按病種付費、按人頭付費、總額預付等方式”的字樣。

衛生部原醫政司司長于宗河對《財經》記者表示，以人頭預付為基礎的總額預付制是盤活存量的根本之策。

他以協和醫院為例，綜合北京市人均醫療費用，按每人每年700元作為標準，將協和醫院“片區”的總費用預付給協和醫院，“醫院自己就會想方設法節約成本，究竟是按項目付費還是按病種付費劃算，醫院自己就會去和醫保談，發改委的價格管制也將被徹底突破?！?/p>

此外，醫院會自動把工作重心轉向以健康管理為核心的預防體系的建設，目的同樣是為了節省醫療支出，但也同時提到了人民的健康水平。

在他看來，臨床路徑標準化在某種程度上屏蔽了醫院自主選擇的可能。

不過，關于這一點，部際醫改小組并不完全認同?！捌鋵?，總額預付制的制度設計者想得有些簡單”，部際醫改小組成員告訴《財經》記者，“總額預付的服務包形成之時，誰能保證發改委不會轉向服務包的價格管制?”

凡此種種改革邏輯失當和深層問題，均不令人樂觀。

2010年，公立醫院改革試點開始擴大，但整體改革推進卻遠未成熟，這不僅將令新醫改的未來充滿不確定性，亦將繼續影響全民醫療服務水平的整體提升。■