甲型H1Ｎ1流感監測與預警進展

2010-01-01 00:00:00裴國順,于國偉,侯蘭新

湖北畜牧獸醫 2010年3期

中圖分類號:S851.31+3文獻標識碼:B文章編號:1007-273X(2010)03-0010-03

流感是一個世界性衛生問題，目前尚無有效的措施控制其流行，一旦出現新亞型，世界各國都難以幸免。針對這種情況，人們所采取的預防措施主要是以流行病學監測和預警為基礎以及重點通過對易感人群的保護，以達到降低流感發病率和死亡率的目的。繼2003年禽流感暴發后，2009年又出現甲型H1N1流感的大流行，造成了大量的經濟損失以及部分患者的死亡，并引起了民眾的恐慌。因此，必須加強流感的監測與預警，以便于及時采取應對措施，減少經濟損失和人員死亡。

1流感監測

流感是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一種傳染性強、傳播速度快的疾病。所有流行病學監測方法都可用于流感監測。流行病學監測(epidemicological surveillance)，也稱疾病監測(surveillance of disease)，是指長期、連續、系統的收集疾病的動態分布及其影響因素的資料，經過分析將信息上報和反饋，傳達給所有當事人，以便及時采取干預措施并評價其效果[1]。我國衛生部在《甲型H1N1流感監測方案(第二版)》中把監測流感病例定義為:流感樣病例:發熱(體溫≥38℃)，伴咳嗽或咽疼之一者，同時缺乏其他實驗室診斷依據。

1.1流感監測系統[2]

1.1.1國家法定的傳染病監測系統該系統實際上是一個法定的傳染病疫情報告網絡。我國法定傳染病報告系統最早建立于上個世紀的50年代，是最重要、最基本的全國性傳染病監測系統，在這之后的幾十年間，經歷了巨大的變化，并得到不斷的完善。2004年1月1日，中國疾病預防控制傳染病監測信息系統正式投入使用。

1.1.2以醫療機構為基礎的疾病監測系統這類系統主要以醫院為現場展開工作，由各地醫院、診所或門診組成。如城市綜合醫院在內科門診、內科急診、發熱門診和(或)兒內科門診、兒內科急診開展流感樣病例的監測;城市兒童醫院在兒內科門診、兒內科急診和(或)發熱門診開展流感樣病例的監測;內科門診開展流感樣病例監測的診室應包括所有內科診室;該系統主要收集記錄每天的門診人數，上呼吸道感染就診人數及患者的年齡、性別等。通過對呼吸道疾病發病率和流感相關疾病死亡率進行統計，可以了解某地區有無流感的流行、流行的嚴重程度以及流行的季節性。另外，采取收集學校及單位的缺勤統計資料，了解敬老院流感暴發的情況，甚至對流感藥物的銷售量和種類進行監測，也是流感監測的重要手段。

1.1.3以實驗室為基礎的監測系統這類系統主要利用實驗室方法對病原體或其他致病因素進行監測，如我國的流行性感冒監測系統、流感監測網絡實驗室以及各省級疾控中心和其他符合生物安全和檢測條件的網絡實驗室。

1.1.4以人群為基礎的監測系統是指在特定的人群中監測傳染病的動態變化的疾病監測系統，這類系統以人群為基礎開展工作。以人群為基礎開展工作時，可以利用通過抽樣組成的監測點監測系統，來代替覆蓋整個目標人群的常規監測系統，尤其是監測點具有代表性。

1.2流感監測的內容

1.2.1疫情監測包括人流感疫情監測與動物、禽類流感疫情監測。早期發現疫情是有效的采取預防措施的基礎，我國于1957年規定流感為法定報告的傳染病。為了使早期的疫情監測能夠真正發揮其指導防治工作的作用，一方面使有關人員對流感有足夠的重視，加強對疫情報告的管理和對漏報的估計;另一方面，由于流感的確診比較困難，可以借鑒英、美國等國家的經驗采用流感樣病例，或流感與肺炎的死亡率作為流感流行的指標，如果其死亡率超過一定水平就認為有流感暴發流行，此法有較好的可行性與可靠性。另外，在哨點醫院的門診室和急癥室設立疫情監測點，逐日登記和統計疑似病例，該法可以更早地發現疾病的疫情。由于人類感染的很多疾病都與動物、禽類有關，如SARS始發病例與動物有關[3]。通過對動物、禽類進行流感疫情的監測，可對人類流感疫情進行預警。世界各國的流感疫情都要求按時上報WHO，WHO根據流行情況及時發布疫情通報。我國已在全國30多個省市設立了流感疫情監測點，每月通過衛生部的《疾病監測》雜志通報我國的疫情。

1.2.2流感病毒變異監測流感病毒最顯著的特點是極易發生變異，這給流感的預防帶來了極大的困難。抗原漂移可引起局部流行，抗原轉變則將導致大流行。其抗原性變異的頻率之高、幅度之大是自然界其他生物無法比擬的。變異可使其逃避宿主免疫的識別與清除，從而能多次反復有效地突破人群的免疫屏障，引起流感流行。因此，對流感病毒變異情況的監測極為重要。

1.2.3人群免疫狀況監測人群免疫狀況監測包括對流感血清抗體型以及抗體水平的調查。通過對免疫狀況的了解，結合病毒變異情況，可對流感的流行形勢進行估計和預測，以便提前做好防治準備。目前對人群免疫狀況監測所用的方法有血凝抑制試驗和微量中和試驗，微量中和試驗是一種敏感性高、特異性強的血清學方法，用于檢測人或動物血清中的病毒特異性中和抗體。

1.3監測的目的

據我國衛生部《甲型H1N1流感監測方案(第二版)》，流感監測目的有二:①及時發現、診斷和報告甲型H1N1流感病例和暴發，以便及時開展病例的流行病學調查、隔離，密切追蹤接觸者和醫學觀察，加強病例管理和救治，適時、適度啟動必要的人群和社會干預措施，減緩疫情播散速度。②嚴密監控甲型H1N1流感的臨床、流行病學和病毒學特征變化，為評價疾病的嚴重性、識別高危人群和地區、指導疫苗和藥物的使用、預測疾病的流行趨勢、評估防控策略和措施的有效性提供依據。此外，監測能為預警提供準確的信息，使得預警及時可靠。

1.4流感監測技術

流感監測在低尺度和中尺度上是通過實地進行的生物學技術為主的監測[4]。目前，流感監測技術有以下幾種。

1.4.1常規生物學技術如病毒細胞培養技術與血清學診斷技術。病毒細胞培養是從感染的組織細胞中分離病毒直接進行鑒定。作為一種經典方法，其結果可靠，但需要的時間較長，一般細胞培養需3～4d，不適合病毒的快速檢測。目前，常用MDCK(狗腎細胞)和雞胚分離培養流感病毒。血清學診斷技術包括血凝試驗(HA)和血凝抑制試驗(HI)、神經氨酸酶試驗和神經氨酸酶抑制試驗、瓊脂擴散試驗(AGP)、ELISA法、中和試驗(NT)、免疫熒光技術(IFA)等方法。

1.4.2分子生物學技術包括聚合酶鏈式反應(PCR)診斷技術、NASBA法、基因芯片技術、核酸探針技術、流感病毒毒粒基因節段遷移率分析、分子雜交、逆轉錄聚合酶鏈式反應、寡核苷酸指紋圖譜分析、基因核苷酸序列分析、基因芯片技術等。RT-PCR和Real-time PCR常用于流感病毒的快速檢測。

1.4.3GIS監測技術地理信息系統(geographic information systems，GIS)是用于收集、檢查、處理、集成和分析與地表相關的信息的計算機系統[5]。地理信息系統可以有效支持疾病防治工作，疾病控制部門制定計劃和進行日常工作離不開準確的空間信息，很多決策都與地理信息有關。包括疫情顯示、應急反應、物資管理、人員調配、隔離點設置和管理、疾病歷史資料查詢等。通過各部門的合作，最大限度的利用現有資源[6]。用GIS技術分析流感流行與地理環境、氣候及宿主動物分布的關系，在傳染病預防和控制方面發揮重要的作用。

2流感預警

預警是在缺乏確定的因果關系和缺乏充分的劑量-反應關系證據的情況下，促進調整預防行為或者在環境威脅發生之前即采取措施的一種新方法[7，8]。預警包括預警分析和預警監控。預警分析是通過對突發公共衛生事件征兆進行監測、識別、診斷與評價，并及時報警的管理活動。監測是預警分析的基礎，而預警監控則是根據預警分析的結果，對災害征兆的不良趨勢進行糾正、預防與控制的管理活動。預警給人們提供事件可能發生的有效信息，指導有關部門和社會公眾及時采取相應的防范措施，從而達到預防控制突發公共衛生事件的作用[9，10]。我國衛生部2006年印發的《流感樣病例暴發疫情報告及調查處理指南(試行)》(衛辦疾控發〔2006〕108號)將流感樣病例暴發疫情預警指標定義為:1周內，在同一學校、幼兒園或其他集體單位發生30例及以上具有流行病學關聯的流感樣病例;或發生5例及以上因流感樣癥狀住院病例(不包括門診留觀病例);或發生1例及以上流感樣病例死亡。預警系統的結構主要由3部分組成[11]:①傳染性疾病預檢(排查)患者的定點就診流程規定。②臨床科室日排查上報疑似患者診斷信息匯總、治療結果與去向的跟蹤報告。③重點監測信息反饋分析后采取預防控制對策。完善的預警體系應同時具備及時性、敏感性、簡便性及科學性等特征，預警指標應根據不同的監測信息涵蓋直接預警、定性預警、定量預警、長期預警等指標[12]。目前，國內外已有許多經典成熟的預警方法，如流行控制圖法、比數圖法、時間序列分析、多因素分析等，這些方法都可供流行病學工作者參考[13]。

2.1國外流感預警

20世紀80年代以來，一些國家、國際組織和國際合作組織都陸續建立疾病監測與預警網絡，世界衛生組織建立了全球傳染病突發預警和應對網絡(GOARN)，該網絡是現有機構和網絡的技術合作機制，集中人力和技術資源以便快速鑒別、確認和應對國際上重大的疾病暴發;歐洲的傳染病預警應對系統(EWRS)于2000年1月份經歐盟理事會批準實施，EWRS要求當事成員國衛生主管部門與各方通力合作，及時調研和評價可能暴發的傳染病是否將對公眾健康構成威脅，并保持信息互通;美國的LTERN、英國的ECN、聯合國環境署的GEMS等在傳染病預警方面都具有重要價值[14]。歐美等國家目前正處于疾病監測預警信息系統的不斷完善階段，并提出高效的疾病監測預警系統應具有快速識別疾病暴發、高效的數據傳輸及分析速度、信息共享、提供協助疾病暴發調查的細節信息，通過地理信息系統幫助確定危險因素暴露地點，幫助提供有效的控制疾病的醫學應對措施，評估疾病控制及緩解情況，在基線對照及長期跟蹤管理中提供歷史及趨勢數據等一系列功能。目前，WHO對流感的預警分為6個階段:第一階段在人群中沒有檢測到新的流感病毒亞型，導致人感染的病毒可能來源于動物。第二階段在人群中沒有檢測到新的流感病毒亞型，但是在動物中循環的流感病毒亞型對人構成顯著的威脅。第三階段人中出現新病毒亞型的感染，但是尚未發生人與人之間傳播，或極個別情況因密切接觸傳播。第四階段發生非常局限的小范圍的人與人之間傳播，提示病毒對人體內的環境仍適應不良。第五階段更大范圍的、但仍然有限的人與人之間傳播，提示病毒對人體內的環境適應得越來越好，但是尚未具備完全的傳播力以引發大流行。第六階段在一般人群中發生大范圍的、持久的傳播。其中第一、二階段為流感大流行間期;第三、四、五階段為流感大流行預警期;第六階段為流感大流行期。

2.2我國的流感預警

SARS之后，我國各級政府加快了公共衛生體系建設的步伐，明確意識到預警機制的建設已經迫在眉睫。國家提出要構成覆蓋各級衛生行政部門、疾病控制中心、衛生監督中心、各級各類醫療衛生機構的高效、快速、通暢的國家衛生信息系統，網絡要延伸到城市社區和農村衛生室。2005年啟動了重點傳染病監測自動預警信息系統建設與應用試點項目。同時我國衛生部已制訂完成了《中國應對流感大流行準備計劃與應急預案(試行)》，該《應急預案》明確將應對流感大流行工作階段劃分為準備階段、大流行階段、結束階段。在準備階段需要做好必要監測與預防工作，包括規范的疫苗接種。一旦流感大流行來臨，則根據《預案》的分級要求做出預警、救治和干預。疫情應急反應分為藍、黃、橙、紅四級進行預警。其中，一般級疫情(Ⅳ級)為藍色預警，即人類標本中分離出新亞型流感病毒，但未產生特異性抗體應答，或雖產生特異性抗體應答卻未出現臨床癥狀。較重級疫情(Ⅲ級)為黃色預警，即人類感染新亞型流感病毒并發病，但未發生人傳人。嚴重級疫情(Ⅱ級)為橙色預警，即新亞型流感病毒在人與人之間傳播，但傳播范圍相對局限。特別嚴重級疫情(Ⅰ級)為紅色預警，即新亞型流感病毒在人群中持續快速地傳播，或世界衛生組織宣布發生流感大流行[15]。2009年，為了加強對流感的監測與預警，衛生部相繼制定了《甲型H1N1流感監測方案》第一版、第二版和第三版。相關部門適時對公眾公布流感疫情的最新情況，并指出今后幾個月將是流感疫情的高發期。

目前，云南省的流感預警全國領先，其預警體系以邊境沿線地區、水網地區、養禽業密集區以及候鳥遷徙沿線地區的346個監測點為基礎，11個動物疫情測報站和19個邊境動物疫情監測站為網絡，州市動物疫病預防控制機構為樞紐，省動物疫病預防控制中心為平臺。監測預警體系在應對甲型H1N1流感防控中，通過所建立的預警體系，對2 100多萬頭生豬進行了臨床觀察，未發現疑似病例。

2.3預警的作用[16]

預警可以及時的向民眾說明最新疫情進展并發出預警報告，使社會公眾思想有所警惕，幫助公眾克服在危機中的恐慌，預防公眾因恐慌而引起的一些不當行為帶來的災難。

3結語

目前，甲型H1N1流感已經處于大流行階段，像美國這樣高度發達的國家也淪為甲型H1N1流感的重災區，并宣布進入甲型H1N1流感“全國緊急狀態”。據世界衛生組織通報，截止2009年11月1日，世界范圍內已有199個國家和海外領地、社區報告了超過482 300例甲型H1N1流感確診病例，至少已有6 071名患者死亡。此外還造成了社會恐慌和大量的經濟損失，這暴露了人類對疾病暴發缺乏充分準備、疾病監測和預警信息系統的落后，說明了大力發展公共衛生事業、建立敏感及時的疾病監測預警系統的重要性和迫切性。但是，要做到及時、準確的監測與預警，尚需政府與相關工作者在多方面做出努力。

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