醫(yī)院改革有多難——專訪中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會會長宋曉梧

只有在解決了“一院兩制”、調(diào)整了公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例、明晰不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)“該干什么、不該干什么”之后，十七大明確的醫(yī)改政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開這四大原則方能落到實(shí)處

《財經(jīng)》記者 楊中旭

“早在2000年，我們就明確了政府不辦營利性醫(yī)院的思路，希望新一輪的公立醫(yī)院改革再進(jìn)一步”。2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦原主任宋曉梧在接受《財經(jīng)》記者專訪時說。

2月2日，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》獲得國務(wù)院常務(wù)會議原則通過，新一輪公立醫(yī)院改革大幕開啟。此前，具體負(fù)責(zé)起草工作的衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司司長張宗久告訴《財經(jīng)》記者，公立醫(yī)院改革錯綜復(fù)雜，不能以一個較短的時間段作為觀察周期，“十年以后我們再看，應(yīng)當(dāng)會有一個好的局面。”

作為新醫(yī)改的重中之重，公立醫(yī)院改革被置于全民醫(yī)保、基本藥物制度改革之后。與醫(yī)保和藥物制度業(yè)已明晰方向不同，公立醫(yī)院改革一直在“試點(diǎn)”。

《財經(jīng)》記者獲得的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(報批稿)》(下稱《報批稿》)顯示，2011年將“總結(jié)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，形成公立醫(yī)院改革總體思路和主要政策措施，在全國推進(jìn)公立醫(yī)院改革”。

醫(yī)改方案出臺十個月來，很多官員和學(xué)者主張由地方政府主導(dǎo)醫(yī)改，而宋曉梧則認(rèn)為，在公立醫(yī)院改革的總體設(shè)計上，中央政府仍需痛下決心，先解決好公私比例問題。

宋曉梧已經(jīng)轉(zhuǎn)任中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會會長，在中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會內(nèi)設(shè)有醫(yī)改研究組，研究醫(yī)改的北大光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國恩、北大政府管理學(xué)院教授顧昕等都是醫(yī)改研究組的兼職研究員。

大前提沒有解決

2000年，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、財政部、原國家計委(2003年后更名為國家發(fā)改委)聯(lián)合制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》，于同年9月1日起施行，第一條第一款就開宗明義:政府不舉辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

而在第一條第三款中，對營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)助、稅收優(yōu)惠、價格管制也作出了具體規(guī)定:政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同級政府給予的財政補(bǔ)助，其他非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不享受政府財政補(bǔ)助。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價格，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策;營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅。

“非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國家辦多少，由財力決定;民間辦多少，由投資方自主決定。至于營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)完全退出。”宋曉梧說。

在當(dāng)時原國務(wù)院體改辦牽頭的醫(yī)改內(nèi)部討論會上，考慮到我國醫(yī)療資源95%以上是國有，調(diào)整醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)已是共識。宋曉梧回憶道，當(dāng)時政策制定者的想法是，通過對營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理，有效引導(dǎo)醫(yī)療資源的調(diào)整，逐步減少公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整體醫(yī)療資源中的比重。

十余年來，宋曉梧看到的多份資料顯示，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終占據(jù)醫(yī)療服務(wù)市場的九成以上。“進(jìn)展緩慢，公立醫(yī)院的‘一院兩制’(一手拿財政補(bǔ)貼，一手營利)依舊。”宋曉梧說。

一方面，民間投資進(jìn)軍非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例偏低;另一方面，衛(wèi)生行政部門既有的計劃經(jīng)濟(jì)慣性亦形成極大阻力。

在宋曉梧看來，只有解決“一院兩制”、調(diào)整公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例、明晰不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)“該干什么、不該干什么”，十七大明確的醫(yī)改政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開這四大原則方能落到實(shí)處。而業(yè)界博弈的焦點(diǎn)——公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制也才有操作的可能。

《報批稿》中，在“加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局”之下，出現(xiàn)了“積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為非公立醫(yī)院”的字眼，但卻沒有明晰轉(zhuǎn)制的比例。

管辦分離之難

“政事分開是指衛(wèi)生行政部門與目前作為事業(yè)單位的醫(yī)院之間要職能分開，各司其職，衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)不能再作醫(yī)院的總院長;管辦分開則涉及公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)。”宋曉梧說。

在《報批稿》中，出現(xiàn)了“探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”“推進(jìn)(院長)職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)”等字樣。但這并未得到所有醫(yī)院管理者的認(rèn)同。顧昕就注意到，很多50歲以上的公立醫(yī)院院長認(rèn)為法人治理結(jié)構(gòu)沒用，而40歲出頭的院長、副院長們則對這一模式持歡迎態(tài)度。

據(jù)《財經(jīng)》記者了解，相對于政事分開的爭議，管辦分開的爭論更為激烈，前者更多動的是院長的奶酪，后者則事關(guān)衛(wèi)生行政部門最大的利益所在。

在2009年6月30日的一次研討會上，衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員、醫(yī)改北大方案主要起草者李玲公開聲稱，最好的監(jiān)管就是(政府)直接辦醫(yī)院。

“這等于說，公立的不要動;我不參與民辦，但是我管。”顧昕分析說。

在宋曉梧看來，這一思路是公立醫(yī)院改革面臨的最大挑戰(zhàn)。“如果公立醫(yī)院由衛(wèi)生行政部門自己辦、自己管，非公立醫(yī)院民辦、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管，按照這一思路前進(jìn)，公立與民辦醫(yī)院的監(jiān)管很難一碗水端平。”

《報批稿》對“改革公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制”有如下表述:所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)，均由衛(wèi)生行政(含中醫(yī)藥管理)部門實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管。完善機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，依法實(shí)行全行業(yè)監(jiān)管。

醫(yī)藥分開之痛

“更深一步是醫(yī)藥分開。”宋曉梧說。

這位國務(wù)院醫(yī)改辦原主任回憶，上一輪醫(yī)改(1998年-2002年)關(guān)于醫(yī)藥分開已有很深入的討論。“這個很明確，國家既然是辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，你就跳出從藥品中拿收入的途徑。于是，藥品零差率等問題當(dāng)時都有涉及。但財政部門說，你讓我給補(bǔ)，補(bǔ)多少?”

“后來說零差率目前達(dá)不到，就說要切斷藥品收入和醫(yī)生收入的直接聯(lián)系，搞了收支兩條線。結(jié)果衛(wèi)生局怎么收就怎么返，公立醫(yī)院又是衛(wèi)生局的親兒子，實(shí)際上收得多還返回得多，問題沒有從根本上解決。”

公立醫(yī)院的比重過高，即使按照“合法藥品加成”的15%補(bǔ)償，也有600億元，財政負(fù)擔(dān)過重，“繞了一圈兒，又繞回到公私比例的調(diào)整上了來。”宋曉梧說。

這讓宋曉梧認(rèn)識到，如果醫(yī)院不具備改革的內(nèi)在動力，總是行政部門在補(bǔ)償機(jī)制、價格管制上不斷調(diào)整，終究難以治本。

上一輪醫(yī)改過程中有著名的“兩江試點(diǎn)”(九江和鎮(zhèn)江)，其中江西省九江市已進(jìn)行了醫(yī)保支付機(jī)制的改革——變項(xiàng)目收費(fèi)為總額預(yù)付。

這類似美國那種有管理的醫(yī)療保險模式。宋曉梧去美國訪問時，美方介紹:“如果按人頭預(yù)付一個總額給醫(yī)院，醫(yī)院把這些人的看病費(fèi)用控制住了，結(jié)余的錢越多，醫(yī)院收入就越多。比如這些人一年的工傷治完了、保險結(jié)過了，結(jié)余20萬，這就是醫(yī)院的增收。于是醫(yī)生拿著小錘子到工地上搞預(yù)防，看到木板上有釘子頭，趕緊把釘子頭打掉，天天跟人家宣傳怎么少出工傷事故，預(yù)防為主。醫(yī)院自己想辦法節(jié)省藥費(fèi)。如果按項(xiàng)目收費(fèi)，得病得越多，醫(yī)院賣藥越多，醫(yī)院收入就越高。”宋說，“當(dāng)然，這也是我聽到的例子。總體上美國的醫(yī)藥費(fèi)還是很高的。”

“實(shí)際上，這不僅僅對公立醫(yī)院適用，對民營醫(yī)院同樣適用。”宋曉梧說。

《報批稿》中，在改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制下，“完善基本醫(yī)療保障費(fèi)用支付方式，積極探索實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等方式”浮出水面。只是，十年已經(jīng)過去，從源頭上累積動力的九江經(jīng)驗(yàn)在全國范圍內(nèi)仍應(yīng)者寥寥。

衛(wèi)生部醫(yī)管司司長張宗久告訴《財經(jīng)》記者，新一輪醫(yī)改中，在衛(wèi)生行政部門的推動下，北京市十家醫(yī)院展開了總額預(yù)付制和按病種付費(fèi)試點(diǎn)。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之困

上一輪醫(yī)改進(jìn)行時，宋曉梧前往加拿大一家剛剛關(guān)閉的醫(yī)院調(diào)研。“作為中國人，聽到關(guān)閉醫(yī)院，最關(guān)心的當(dāng)然是醫(yī)生等人員怎么安置。”

當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生官員在詫異之后回答道:醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)院都是契約關(guān)系，其中很多人與不止一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。醫(yī)院關(guān)閉，只是解除一份契約。惟有三五名衛(wèi)生部門派出的管理者，回到公務(wù)員崗位就是了。

隨著調(diào)研的深入，宋曉梧認(rèn)識到，醫(yī)生與律師相仿，實(shí)際上是自由職業(yè)者，而隨著市場經(jīng)濟(jì)的逐步滲透，中國醫(yī)師的“地下”多點(diǎn)執(zhí)業(yè)早已是事實(shí)。

北京安貞醫(yī)院副院長周生來等人士向《財經(jīng)》記者證實(shí)，目前的名醫(yī)，幾乎沒有誰的收入只局限于他所供職的醫(yī)院。

“即使成立一個醫(yī)師工會、協(xié)會，真正轉(zhuǎn)向德國模式，而不是一個政府包辦的模式。我傾向這種模式。”宋曉梧說。

宋表示，如果醫(yī)護(hù)人員不能成為自由職業(yè)者，都是按準(zhǔn)公務(wù)員管理，醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)調(diào)整將十分艱難。“醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)調(diào)整必然涉及人員的調(diào)整，人不能動，資源調(diào)得動嗎?”“這方面國有企業(yè)改革過程中實(shí)行全員勞動合同制有借鑒意義，當(dāng)然正如我一再強(qiáng)調(diào)過的，公立醫(yī)院具有公益性，改革的方向不是推向市場，但引入競爭機(jī)制是必要的，搞活人事管理很重要。”

在《報批稿》中，在“改革公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制”下，“探索實(shí)行并規(guī)范注冊醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理流動”被寫進(jìn)意見。

但在公立醫(yī)院和衛(wèi)生行政系統(tǒng)卻開始出現(xiàn)另一種聲音，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)探索建立“國家醫(yī)生”制度，即國家理應(yīng)對公立醫(yī)院的醫(yī)生“全包”，以推進(jìn)醫(yī)藥分開。

類似“國家醫(yī)生”與“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”這樣的博弈才剛剛開始。考慮到公立醫(yī)院改革所牽涉到的利益集團(tuán)之多，“真正的挑戰(zhàn)可能才拉開序幕。”宋曉梧說。■