以循證醫(yī)學模式改革醫(yī)學教育,提高腫瘤學臨床教學水平

【摘要】循證醫(yī)學的興起和發(fā)展對當今醫(yī)學臨床思維模式產(chǎn)生了重大影響，在臨床腫瘤學的教學過程中應用循證醫(yī)學的原則和方法進行教學改革，提高臨床腫瘤學教學水平，著重培養(yǎng)腫瘤學專業(yè)臨床醫(yī)師主動學習意識、科研創(chuàng)新能力和臨床決策能力，這對腫瘤學專業(yè)臨床醫(yī)師的長期發(fā)展具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學 腫瘤學 教學改革

20世紀90年代初，加拿大臨床流行病學家David Sackett教授首先提出了循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)的概念，使臨床醫(yī)學研究和臨床實踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，逐漸成為臨床醫(yī)學的學科發(fā)展方向。循證醫(yī)學的興起對傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式提出了新的挑戰(zhàn)，對醫(yī)學教育也起到了良好的推動作用。為適應醫(yī)學教育的發(fā)展，結(jié)合研究生腫瘤學臨床教學實際，有必要在臨床教學中應引入循證醫(yī)學的理念和模式，提高腫瘤學臨床教學水平。

一、循證醫(yī)學及循證醫(yī)學教育

循證醫(yī)學是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的概念和模式，其核心思想是臨床診療方法應該遵循科學依據(jù)，提倡在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找最好的證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應用結(jié)果以指導疾病的診斷、治療和判斷預后。循證醫(yī)學醫(yī)學模式反映了世界醫(yī)學的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向，已逐漸成為治療疾病和醫(yī)療決策的最新思維方式。

循證醫(yī)學模式的產(chǎn)生對醫(yī)學教育提出了更深更廣的要求，帶來了醫(yī)學教育的根本變化，循證醫(yī)學教育(evidence-based medical education.EBME)應運而生。循證醫(yī)學教育是“一項終身的、自我導向的學習過程。在此過程中通過對學生的醫(yī)學教學產(chǎn)生了有關(guān)指導設計、學習、啟發(fā)、記憶、應用和其他醫(yī)學教育問題的重要教育信息需求”。因此，如何實踐循證醫(yī)學是循證醫(yī)學教育發(fā)展的關(guān)鍵，也是評價循證醫(yī)學教學成功與否的重要指標。作為代表當前醫(yī)學實踐的主流方法學，美國70％以上的醫(yī)學院校開辦了循證醫(yī)學課程，多數(shù)西方國家已將循證醫(yī)學列入了繼續(xù)醫(yī)學教育的重要內(nèi)容，將其作為制定治療指南的主要依據(jù)。

二、傳統(tǒng)教育模式向循證醫(yī)學教育模式的轉(zhuǎn)變

1.傳統(tǒng)的腫瘤學教育模式的不足

當前，我國的醫(yī)學教育基本都是“灌輸式”的教學方法。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師教學一般分為理論教學、臨床實踐和科研指導三部分。腫瘤學理論教學一般都是以導師、小課室和相關(guān)教材為中心，以傳授已有知識和共識為目的，講述最新前沿進展，重單學科系統(tǒng)性教學，輕多學科交叉的綜合性教學；重知識傳授，輕實踐操作能力和綜合素質(zhì)培養(yǎng)；重自然科學教育，輕人文社會科學教育，缺乏引導腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動參與，培養(yǎng)其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學習等能力的機制。腫瘤學臨床實踐以科室輪轉(zhuǎn)為主，輪轉(zhuǎn)其他科室與自己專業(yè)科室之間精力投入明顯不一，對自己專業(yè)臨床實踐熱情高，而對其他臨床、或者輔助科室輪轉(zhuǎn)重視程度不夠。對于其他科室相關(guān)疾病診斷、治療和預后的問題關(guān)心程度不夠，通常是被動地接受上級醫(yī)師提供的知識。科室在傳授臨床醫(yī)學知識的講課、查房、病例討論及大查房多數(shù)仍是采用的“灌輸式”的方法，臨床醫(yī)師學習的積極主動性不高。腫瘤學臨床科研設計和科研方法指導缺乏自主創(chuàng)新，重復國內(nèi)外實驗研究多，自己查閱資料提出創(chuàng)新見解少，束縛了醫(yī)學研究生的能力培養(yǎng)和發(fā)展，對研究生的全面發(fā)展和綜合素質(zhì)的提高極其不利。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式逐漸顯露弊端，運用傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式培養(yǎng)的醫(yī)學生，其基本理論較好，但學生的實踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足，缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。

2.腫瘤學循證醫(yī)學教育模式

循證醫(yī)學是一種新型的醫(yī)療理念，它代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向。現(xiàn)代臨床醫(yī)學教育必須順應這一趨勢。改革傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學理念，在腫瘤學教學中引入循證醫(yī)學理論和方法，提高腫瘤專業(yè)醫(yī)師在臨床教學及科研實驗中的主動性，對全面提高腫瘤學醫(yī)學教育質(zhì)量和水平，培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤學專業(yè)人才具有積極作用。

循證醫(yī)學是自覺、公正、慎重、準確和明智地獲取與應用研究成果，對前人的經(jīng)驗采用“批判中繼承、繼承中批判”的態(tài)度，傳統(tǒng)醫(yī)學中的“經(jīng)驗”無論是間接的，還是直接的，都是產(chǎn)生于具體的醫(yī)學實踐過程中，循證醫(yī)學模式的引用，并不是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的“經(jīng)驗”進行全盤否認，而是客觀地理解、科學地分析引用。

在腫瘤學專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)中，要充分考慮到臨床腫瘤學獨有的學科特點及思維模式，按照循證醫(yī)學的原則，有針對性地加強培訓，要求腫瘤專業(yè)教師在教學中包括備課、課堂傳授內(nèi)容與方式，不能總是圍繞著教材內(nèi)容轉(zhuǎn)，而是必須堅持教學內(nèi)容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師也要通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)醫(yī)學科技文獻，了解發(fā)展動態(tài)，搜集最新證據(jù)，與導師共同判斷評價相關(guān)信息內(nèi)容，能夠客觀、準確地評價腫瘤學的最新前沿及進展，跟上時代的步伐。只有這樣，才能培養(yǎng)出具有完善的臨床腫瘤學專業(yè)知識和正確臨床思維模式，為廣大腫瘤患者提供科學診療方案的高素質(zhì)的腫瘤學專業(yè)臨床醫(yī)師。

三、循證醫(yī)學教育模式對腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師能力的培養(yǎng)

1.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動學習的意識

主動學習的意識就是在腫瘤學教學與臨床實踐中認清問題、找到問題的關(guān)鍵及解決問題的最佳方法，在教學中以問題為中心進行腫瘤學教學，培養(yǎng)腫瘤學專業(yè)臨床醫(yī)師主動學習的態(tài)度。其基本程序是：提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據(jù)、做出診療決策。在循證醫(yī)學指導下的教學特別注重對一個專題的綜合考慮，尤其適合于臨床實踐教學。這種教學模式的出發(fā)點是提出問題，并需要尋找一個有指導意義的答案，在這個教學過程開始就將學生帶進主動學習的軌道中去。首先讓他們?nèi)ゲ檎乙粋€問題的來龍去脈，了解前人認識這個問題的過程以及研究所得出的結(jié)論，通過運用所學過的統(tǒng)計學方法去分析這些結(jié)論的可靠性，按照循證醫(yī)學的原則將結(jié)論進行分級，教導他們使用最好的有循證醫(yī)學根據(jù)的結(jié)論來指導某一疾病的治療。在文獻查找過程中，可以提出對某一問題的不同看法，使腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師認識到存在的問題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，為日后的臨床和基礎(chǔ)研究工作打下基礎(chǔ)。相信將目前引領(lǐng)臨床實踐的循證醫(yī)學思維融入臨床教學中去之后，能很大程度地改變目前臨床醫(yī)師腫瘤學臨床學習的被動局面，沖擊過時的灌輸式的教學模式，開創(chuàng)腫瘤臨床教學的新局面。

2.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師科研創(chuàng)新能力

加強對科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，是提高培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是衡量教學質(zhì)量的主要標志。應用循證醫(yī)學的原則培養(yǎng)科研創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力應當自始至終貫穿于臨床教學中。循證醫(yī)學不斷發(fā)展，為臨床科研提供了新的思路，對腫瘤專業(yè)臨床科研的各個步驟都產(chǎn)生了不同程度的影響。

首先，腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)研究目標，在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數(shù)據(jù)庫后，一般都會發(fā)現(xiàn)研究的切入點，然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業(yè)科研選題直接關(guān)系到科研成敗和研究水平，在整個科研試驗中占著舉足輕重的地位。其次，問題的解答需要科學的設計方案，包括研究目標、觀察指標的確定、研究方案、技術(shù)線路的設計等。科研設計的優(yōu)劣不僅關(guān)系到科研的科學性、先進性及可靠性，而且決定課題進行速度和是否經(jīng)濟的問題。這就要求腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師一定要按照循證醫(yī)學的原則設計課題。盡可能采用合理的隨機對照試驗研究，以保證研究成果的科學性、先進性和可靠性。最后，科研總結(jié)要按照循證醫(yī)學要求，認真科學地對實驗結(jié)果、觀察指標進行整理和分析。要重視研究結(jié)果，即使陰性結(jié)果或與當前主流學術(shù)思想相悖也要尊重事實，進行全面、客觀的分析，尋找引起差異的原因，避免遺漏或忽視重要發(fā)現(xiàn)而前功盡棄。

3.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)醫(yī)師臨床決策能力

腫瘤學專業(yè)臨床醫(yī)師大多具有較為系統(tǒng)的腫瘤學專業(yè)知識和較高的外語水平，有的還有一定的臨床工作經(jīng)驗；基本都精通計算機網(wǎng)絡，思維活躍，精力充沛，這為腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師循證醫(yī)學的實踐提供了良好的條件。在臨床工作中針對具體的問題。基本都能夠通過自主學習解決，加之臨床帶教老師根據(jù)具體病例輔以分析講解診治要點，對于掌握臨床常見病多發(fā)病的診治基本不是問題。除此之外，腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師還要根據(jù)所學專業(yè)知識積極參加科室臨床病例報告和分析，敢于提出自己的看法和觀點，分析有理有據(jù)，培養(yǎng)獨立分析病例的能力，踴躍參加專業(yè)學術(shù)會議，通過網(wǎng)絡資源檢索臨床最新研究趨勢，動態(tài)跟蹤相關(guān)研究熱點的發(fā)展。把握學術(shù)脈搏。尋找可靠的治療依據(jù)，并能綜合分析后在上級醫(yī)生指導下作出果斷而正確的決策。

總之，在腫瘤學臨床教學過程中非常有必要引入循證醫(yī)學的理念，改變以往被動的灌輸式教學方法，增強腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師自主學習意識，同時兼顧其臨床實踐和科研創(chuàng)新兩方面的能力培養(yǎng)。只有這樣，才能造就出基礎(chǔ)理論扎實、實踐操作熟練、科研創(chuàng)新能力較強的腫瘤專業(yè)高層次醫(yī)學人才。