單側唇裂繼發歪鼻畸形的整形外科與耳鼻喉科聯合手術治療

[摘要]目的:探討單側唇裂術后繼發歪鼻畸形的治療方法。方法:對2007年1月至2010年4月期間我科收治的單側唇裂術后繼發歪鼻畸形的20例患者，聯合應用整形外科鼻骨整形與耳鼻喉科內窺鏡下鼻中隔偏曲矯正的方法進行治療。結果:本組20例患者術后效果滿意，歪鼻改善明顯。結論:整形外科鼻骨整形與耳鼻喉科內窺鏡下鼻中隔偏曲矯正的方法聯合應用，可以有效矯正單側唇裂術后繼發歪鼻畸形。

[關鍵詞]歪鼻;唇裂術后繼發畸形;鼻中隔偏曲

[中圖分類號]R782.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)06-0793-03

Combined procedures for secondary unilateral cleft lip deviated nasal deformities

FAN Ju-feng1，WEI Yong-xiang2，TIAN Bo-wen1，HOU Ying1，LV Wei1，FAN Wei-wei1

(1.Department of Plastic Surgery，2.Department of Otolarngology-Head and Neck Surgery， Beijing Chaoyang Hospiatal of Capital Medical University，Beijing 100020，China)

Abstract:ObjectiveA new procedure is explored for secondary unilateral cleft lip deviated nasal deformities.MethodsFrom January 2007 to April 2010， twenty patients with secondary unilateral cleft lip deviated nasal deformities were operated with nasal bone osteotomy and nasal septum deviation correction by plastic surgeons and ENT surgerons.ResultsAll the ten patients were satisfied with their results and the deviated noses were corrected.ConclusionThis method is useful to correct secondary unilateral cleft lip deviated nasal deformities.

Key words:wry nose; secondary unilateral cleft lip; nasal septum deviation

單側唇裂術后繼發鼻部畸形包括很多情況，如雙側鼻孔不對稱、鼻尖不居中、鼻小柱偏斜，鼻基底塌陷、鼻翼塌陷等，較少見有關單側唇裂術后繼發歪鼻畸形的報道，我科從2007年起，收治了20例唇裂術后患者，主訴均為歪鼻畸形，現將手術矯治情況報道如下。

1對象和方法

1.1 研究對象:2007年1月至2010年4月，收治的20例單側唇裂術后繼發歪鼻畸形患者，均為男性。年齡17～29歲，平均年齡23歲，其中16例患者患側鼻孔存在不同程度的通氣障礙。距離上次唇裂矯治時間平均為15年。其中10例患者伴鼻竇炎。

1.2 整形外科和耳鼻喉科聯合會診確定手術方案:所有患者術前進行整形外科和耳鼻喉科術前常規檢查，確定手術方案和兩科手術順序，多數情況下，先由耳鼻喉科實施手術。特別注意的是需要行鼻部冠狀位軸位螺旋CT檢查。確定歪鼻患者是否存在鼻中隔偏曲，如果存在，需要鑒別是骨性鼻中隔偏曲還是軟骨性鼻中隔偏曲。

具體方法:在骨窗中觀察雙側鼻骨的畸形情況，標記不對稱的鼻骨部分;在骨窗中觀察骨性鼻中隔的畸形情況并可觀察部分軟骨性鼻中隔的畸形情況，標記偏曲位置;在骨窗中觀察鼻竇情況。在軟組織窗中觀察軟骨性鼻中隔畸形情況。整形外科與耳鼻喉科醫師聯合會診病例，標記鼻正中線和面部正中線，確定鼻整體移位還是部分偏斜，觀察鼻正中線呈“C”形還是“反C”形，如確定是偏斜，測量二者相差角度。根據畸形情況，將患者分為四型，分別采用不同的手術方案:①一型:歪鼻僅伴有骨性鼻中隔偏曲(少見);②二型:歪鼻僅伴有軟骨性鼻中隔偏曲(少見);③三型:歪鼻伴骨性鼻中隔偏曲和軟骨性鼻中隔偏曲(最常見);④四型:上述三型中任何一型伴鼻竇炎者。根據鼻背歪斜或移位情況，將患者分為三型:①一型:雙側鼻骨都存在偏斜(常見);②二型:雙側鼻骨整體向一側移位(常見);③三型:一側或兩側鼻骨增寬(常見)。

1.3 手術方法:患者取仰臥位，全麻成功后，耳鼻喉科醫師應用內窺鏡實施鼻中隔偏曲矯正術。

1.3.1 骨性鼻中隔偏曲矯正術:歪鼻畸形患者常伴有篩骨垂直板偏曲。于中隔凸向性鼻孔做切口。于鼻前庭皮膚與粘膜交界處做“L”形或縱形切口，于一側鼻中隔軟骨膜下分離，充分顯露鼻中隔軟骨。向后分離至篩骨垂直板。用咬骨鉗徹底咬除偏曲的骨板，在咬除骨板后，部分患者偏曲的中隔軟骨可由于自身的彈性彈回至正中位，因此在咬除偏曲的骨板后需要判斷是否需要繼續實施軟骨性鼻中隔手術。

1.3.2 軟骨性鼻中隔偏曲矯正術:在咬除骨板后，多數情況下偏曲的中隔軟骨尚不可彈回至正中位，需要繼續實施軟骨性鼻中隔手術。找到中隔軟骨最突出處，應用粘膜刀于鼻中隔軟骨做切口，應用環轉刀切除突出部分的軟骨，保留的中隔軟骨上部寬度需≥5mm。至此，鼻中隔偏曲可完全矯正。

1.3.3 鼻竇炎治療:應用磨轉磨除鼻竇腔內間隔，吸除積液和病變骨質，反復沖洗。

1.3.4 鼻骨截骨整形:對于鼻背歪斜的前兩種類型，都需要進行鼻骨截骨整形術。方法是沿鼻骨與上頜骨額突交界處設計截骨線，于鼻骨最下端粘膜面做切口，應用骨鑿鑿開鼻骨與上頜骨額突的連接向上至額骨，將左右兩側都完全截斷至鼻骨呈游離狀態，注意避免下部鼻骨骨折。反復沖洗骨屑。

1.3.5 鼻骨復位和鼻背塌陷矯治:按術前標記的面部正中線，將鼻骨正中線與面部正中線完全重合至夾角為0度。夾捏雙側鼻骨，使雙側鼻骨連接的中線部隆起，以解決部分患者存在的鼻背塌陷問題。

1.3.6 一側或兩側鼻背過寬矯治:于鼻骨最下端粘膜面做切口，插入骨銼，磨除過寬的骨皮質至雙側對稱。反復沖洗骨屑。1.3.7 包扎與固定:鼻腔內留置通氣管，其余空間塞膨脹海綿，48h去除。外鼻石膏外固定。

2結果

2.1 本組20例患者術后隨訪6月～1年，術后效果滿意，鼻根與鼻尖連線與面部正中線基本重合，通氣明顯改善。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1:某男，右側唇裂術后繼發鼻畸形，鼻正中線呈“反C”形，左側鼻背較右側寬4mm，鼻尖向右移位6mm，雙側鼻背整體向左側移位1.5mm。CT顯示骨性和軟骨性鼻中隔偏曲同時存在，并伴有雙側鼻竇炎。行骨性鼻中隔偏曲矯正術、軟骨性鼻中隔偏曲矯正術、鼻竇炎治療、左側鼻背過寬矯治、雙側鼻骨截骨整形與復位。術后10個月隨訪效果良好，鼻尖居正中，雙側鼻背對稱等寬，鼻正中線與面部正中線完全重合，鼻中隔偏曲得到完全矯正，鼻竇炎治愈(圖1) 。

2.2.2 病例2:某男，左側唇裂術后繼發鼻畸形，鼻正中線呈“C”形，鼻尖向左移位4mm，雙側鼻背整體向右側移位1 mm。CT顯示骨性和軟骨性鼻中隔偏曲同時存在，無鼻竇炎。行骨性鼻中隔偏曲矯正術、軟骨性鼻中隔偏曲矯正術、雙側鼻骨截骨整形與復位。術后12個月隨訪效果良好，鼻尖居正中，雙側鼻背對稱等寬，鼻正中線與面部正中線完全重合，鼻中隔偏曲得到完全矯正(圖2)。

3討論

3.1 治療歪鼻畸形的原則--鼻的支架系統優先整體復位:鼻的支架系統至少包括雙側鼻骨、鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、雙側大翼軟骨[1-2]。唇裂術后繼發歪鼻可以表現為上述任何一種骨性或軟骨組織的異位或不對稱。支架系統如同房屋的大梁，鼻表面皮膚如同房屋的的頂棚，梁歪了屋子就不正，所以不難理解，治療歪鼻的原則是優先要進行上述支架系統的復位，僅通過軟組織的修復解決唇裂術后繼發歪鼻畸形是不可能實現的。歪鼻復位的原則，必須是支架系統的整體復位，局部復位的效果往往不佳，或者雖然暫時有效，但是因支架系統的其它部分沒有得到復位存在扭力而難以持久。既往曾有一些術式包括了旨在處理鼻尖歪斜的步驟，如采用各種方式進行大翼軟骨懸吊或復位，但是只處理了鼻尖，鼻頭和鼻背沒能得到有效的處理[3]。本組病例由于均以歪鼻為主訴，并且都不要求處理上唇，所采用的手術方法均未涉及大翼軟骨，但是都實現了比較滿意的效果，提示大翼軟骨復位可能在歪鼻的治療中不如鼻支架系統的其它三個結構更為重要。當然如果能同時處理大翼軟骨可能會實現更好的效果。

3.2 單側唇裂術后繼發鼻畸形中的歪鼻畸形問題:單側唇裂術后可能存在較高的繼發歪鼻畸形的發生率，這種畸形的發生率可能在過去被忽視[4]，而實際上，它可能遠遠高于我們的想象，來我院就診的幾乎所有的單側唇裂術后繼發鼻畸形中患者都存在不同程度的歪鼻畸形問題。其實這種“出乎意料”的情況是不難理解的，因為唇裂患者的軟組織存在發育不良，手術后鼻或上唇的軟組織可以出現繼發畸形，即“唇裂術后繼發唇鼻畸形”;眾所周知，唇裂患者的鼻軟骨也存在不同程度的發育不良，唇裂修復術后由于瘢痕牽拉和不對稱發育等原因，鼻軟骨不對稱也可以加劇，鼻軟骨不對稱就可能導致不同程度的歪鼻畸形。這種畸形過去被忽視的原因可能由于唇裂繼發畸形病人很少赴耳鼻喉科就診，而整形外科醫生和口腔科醫生診斷的目光過多地集中于唇和下鼻處，或者治療的手段難以實現這種畸形的徹底治療，所以有關唇裂術后繼發歪鼻畸形的報道較少見，因此也缺乏規范的治療方案。近年來，患者的要求逐漸提高，已經不滿足于把裂開的上唇封閉或解決鼻塌陷問題，綜合醫院門診常有患者以歪鼻為主訴就診，整形外科與耳鼻喉科的聯合攻關優勢可以幫助實現這種畸形的徹底治療。

3.3 單側唇裂術后繼發畸形患者與鼻中隔偏曲:基于上述相同的原因，唇裂術后患者鼻中隔可能由先天發育異常或手術后繼發發育異常，出現不同程度的鼻中隔偏曲，這種情況的發生率同樣可能遠遠出乎我們的意料。唇裂患者中較高的鼻中隔偏曲發生率與較高的歪鼻畸形發生率是一致的，可能相互關聯的，而且是可以理解的。這種歪鼻畸形的發生可能與鼻中隔偏曲的關系非常密切。因此有必要建議在單側唇裂術后繼發畸形的治療小組中常規包括耳鼻喉科醫生，他們的參與將為完全正確診斷和徹底治療單側唇裂術后繼發歪鼻畸形成為可能。

3.4 單側唇裂術后繼發歪鼻畸形的特點:鼻尖往往偏向于唇裂側，可能與裂側瘢痕牽拉力量較大有一定的關系。本組20例唇裂術后繼發歪鼻畸形患者均存在軟骨性鼻中隔偏曲，都伴有不同程度的骨性鼻中隔偏曲，提示唇裂術后繼發歪鼻畸形也許在唇裂術后是一個比較常見的現象，唇裂術后的手術造成的畸形可能造成鼻中隔軟骨和篩骨垂直板的畸形發育。唇裂術后繼發畸形中歪鼻的發生率。發生原因和特點及鼻中隔偏曲的發生率，發生原因和特點都需要進一步的研究。

[參考文獻]

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[2]Freng A， Kvam E， Kramer J. Facial skeletal dimensions in patients with nasal septal deviation[J]. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1988，22(1):77-81.

[3]鄭永生，陳宗基，陳美云.鼻翼軟骨環的研究及其在單.側唇裂鼻畸形矯正術中的應用[J].中華整形燒傷外科雜志，1999，15(4):267-270.

[4]Cristofoli C， Furlan S. A procedure to raise the tip during correction of the unilateral cleft lip nasal deformity[J]. Facial Plast Surg，1997，13(3):151-162.

[收稿日期]2010-04-25 [修回日期]2010-06-17

編輯/張惠娟