產房風險管理的研究

楊艷貞 鄭劍蘭 付景麗 孫小花

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產房風險管理的研究

楊艷貞 鄭劍蘭*付景麗 孫小花

解放軍第174醫院產科

目的：研究風險管理在產房工作中的重要性及有效性。方法：分析產房的各種風險因素，歸納總結近3年來我院產房工作中風險管理的具體措施。結果：實施風險管理后，盡管我院高危妊娠達49%，但剖宮產率不超過28%，會陰側切率不超過70%，產后出血率由2.50%降至2.20%，新生兒窒息率由1.9%降至0.79%，圍產兒死亡率由7.3‰降至3.2‰，會陰切口感染率由0.65%降至0.20%，產房工作滿意度由92.49%上升至98.42%，差異均具有統計學意義。結論：產房的風險管理可以提高醫護人員的風險防范意識及醫療護理水平，降低剖宮產率，提高產科質量，確保母嬰安全，減少醫療糾紛。

風險管理 產房 產科質量

風險管理是指對患者、工作人員、探視者面臨傷害的潛在風險識別、評價并采取正確應對措施的過程[1]。產科是醫院的高危科室，尤其是產房，關系著母嬰兩條生命，是一個風險高、崗位特殊、任務繁重，技術強度大，容易發生糾紛的地方，產婦和家屬對醫務人員及分娩結局的期望值愈來愈高，所以產房醫護人員除應具有觀察產程和接產等專科技術水平外，還得具備良好的溝通能力、較高的風險意識和應急應變能力，工作中的任何疏忽都可能釀成嚴重的后果。加上現代社會的法制不斷健全，患者維權意識不斷增強，這就對產房的安全質量提出了更高的要求。因此，近3年來我們分析并找出了產房各種潛在的風險并采取一系列風險管理措施，取得良好的效果，匯報如下：

1 熟知產房管理中常見的風險因素

1.1 制度管理方面

管理制度不夠健全，醫護人員法律意識淡薄。目前的常見急癥搶救流程、工作環節流程、應急預案流程以及科室醫護質量控制標準等有很多版本，百家齊放，很少是全國統一的。一些醫療操作常規，指責劃分不明確，業務培訓不到位，使醫護人員，尤其是年青人工作中無章可循，隨意性較大，存在風險；其次是制度落實不到位，有制度但管理監督不得力，對潛在的不安全因素缺乏預見性，少部分人不遵守規章制度，不嚴格按照操作常規，使措施落實不到位，這些都是造成產房醫護工作潛在的風險。

1.2 醫護人員方面

我國各地普遍存在產科醫護人員資源不足，再加上產科病人周轉快，合并癥并發癥多，含有很多不確定因素，分娩不分晝夜，工作忙閑不均，工作時間無規律，醫護人員得孕產婦及新生兒一起兼顧，有時加床20多張，一天出入院各二三十人，分娩近20人。在這種人手緊缺、工作長期超負荷情況下，多數產房醫護人員無法適應多重角色的轉換，出現角色沖突，長期以往，終將身心疲憊，這也是構成不安全的重要原因。因為，過度工作和勞動同樣會引起注意力和警惕性的下降，導致錯誤的增加，存在很大的風險。

1.3 產婦及家屬方面

因“只生一個”國策，第一代獨生子女正值分娩，但普遍存在心理素質較差，不能耐受疼痛，個人要求高的現象，部分人還急功近利，非剖宮產不可，一有風吹草動就希望醫務人員只管她一人，稍有不滿意結局就投訴。近年來，我院的分娩量偏多，工作人員始終處以高負荷狀態運轉，不能得到充分休息，怎能以良好的狀態投入工作中，同時每天還得提心吊膽，面對各種不同產婦分娩疼痛的刺激，接受產婦與家屬們不理智的埋怨，精神高度緊張，情緒極易激惹，故因服務態度和溝通不當引起的糾紛很難控制，醫務人員無暇顧及說話方式，沒有加強溝通的意識，回答問題簡單生硬，最后導致產婦精神更緊張，對分娩充滿恐懼感，難以承受，這也是引起產房風險高、糾紛多的主要原因。

1.4 專科疾病方面

孕產婦在分娩過程及產后風險高，變數大，并發癥多，甚至常常危及產婦及新生兒的生命，所以每個醫護人員都得認真分析產時及產后72小時內產婦的疾病風險因素及常見原因，這是非常重要的。見表1。

表1 產時及產后72小時內常見的疾病風險因素及原因分析

2 落實有效的風險管理措施

針對產房管理中常見的風險因素，近3年來我們執行了如下的風險管理措施：

2.1 完善各項管理制度，加強管理監控，確保安全

2.1.1加強安全教育，依法管理，提高醫務人員的風險意識。定期組織學習相關的法律法規，學習《醫療事故處理條列》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫護條令條列》、《消毒管理辦法》、《消費者權益保護法》及醫院各項規章制度，增強醫護人員的法律意識及法律觀念，尊重病人的權利，依法辦事，嚴格執行各項操作規程。在醫院請專家講解法律法規知識的同時，科室定期組織學習風險管理知識，并分別任命醫師及護士的安全質量管理督控員，把安全工作放在重中之重并納入目標管理，讓每位醫護人員都有風險防范的意識和防患于未然的意識，充分認識到產房風險的存在并主動參與到風險管理中。

2.1.2針對近年來孕產婦妊娠合并癥、并發癥的好發情況，制定產房常用藥品與搶救藥品的劑量、濃度，熟練掌握作用機理，建立與安全管理制度相配套的管理登記本，制定產房工作制度及操作流程，并張貼于產房醒目位置，以便隨時對照執行。見表2。

表2 產房工作制度及護理操作流程

2.2 加強醫護人員的理論學習與技能培訓

通過每月一次科主任授課、每周一次教學小講課、每天早交班后的總結及病例分析討論等方式，扎實提高醫護人員的基礎理論水平及應急搶救水平。定期進行新生兒窒息的搶救、氣囊面罩正壓給氧、新生兒胸外按壓、新生兒氣管插管培訓及考核，結合重危搶救病人重點講解分娩機轉、產后出血急救、胎心監護的觀察及處理、危重病人的搶救流程，通過具體病例的指導和定期的訓練演習操作技能，提高了搶救成功率。對科室內開展的新業務，引進的新技術，從可行性及開展過程中風險防患措施等入手，不斷更新知識，提高專業技術水平，確保醫療安全，從根本上減少醫療差錯事故。

2.3 細化風險管理措施，預防產時、產后并發癥的發生

制定應急預防方案，重點加強分娩時管理，對有高危因素的孕產婦，入待產室時再次對陰道分娩可能性進行客觀評估，宣教陰道分娩的益處，作好人員、藥品、器械的充分準備。嚴密觀察產程，必要時給予全產程胎心監護，持續心電監測，觀察產婦血壓、呼吸、氧飽和度，加強新生兒窒息及產婦分娩及產后并發癥的防治。

2.3.1防治新生兒窒息。預先打開新生兒輻射臺，準備好搶救器械及藥品，確保每一次接生均有1名產房醫生、2名助產士在場，高危者則請上級醫師及新生兒科醫生到場協助分娩及進行搶救準備，嬰兒出生后先吸出口腔及鼻腔的羊水，注意保暖，再斷臍，查臍動脈血氣分析等。對所有新生兒出生一分鐘內進行準確的Apgar評分，7分以下為新生兒窒息可能，缺氧嚴重或酸中毒者需緊急復蘇搶救。復蘇程序要點：（1）正常呼吸，心率>100次/分，但有中心性紫紺，常壓給氧；（2）呼吸不正常（暫停或喘息），或心率<100次/分，氣囊面罩正壓給氧；（3）氣囊面罩正壓通氣30秒，心率<60次/分，加胸外按壓；（4）氣囊面罩正壓通氣加胸外按壓30秒，心率仍<60次/分，氣管插管及藥物復蘇。新生兒出生后5分鐘、10分鐘再次評分，直至連續兩次評分均≥8分。搶救過程中必須忙而不亂，與產婦及家屬進行良好有效的溝通，積極爭取配合，贏得搶救時機，同時嚴格執行新生兒查對制度，認真核對性別，及時抱給產婦確認性別，并在新生兒左手腕上系上手圈，經第二人核對后交給家屬。

2.3.2防治產后出血。進入產房后常規給予吸氧及靜脈留置針輸液，防止產后出血后靜脈充盈不足，影響急救用藥速度，胎頭娩出后及時縮宮素小壺滴入，觀察陰道流血及子宮收縮情況，一出現胎盤剝離征時立即按壓宮底娩出胎盤,減少出血量。用集血盆及稱重法準確收集并測量出血量，觀察出血的顏色、氣味及有無血凝塊等。出血量超過400ml時，及時請上級醫師到場、備血、靜脈快速補充1000ml生理鹽水等，同時進一步明確產后出血的原因，再次檢查胎盤胎膜，必要時宮腔探查，排除胎盤胎膜因素；檢查軟產道，及時修補裂傷或結扎破裂血管；對子宮乏力性出血，立即按摩子宮，使用宮縮劑，出血量超過800ml時，給予深靜脈置管并查凝血指標，爭取盡快輸血，還可于宮腔內填塞紗條或水囊加壓止血；對凝血功能障礙者，連續監測凝血功能，輸入缺乏的纖維蛋白原、血小板、濃縮紅細胞等，以上處理效果不佳時，應再次與產婦及家屬充分溝通，必要時開腹外科手術方法止血治療，盡量減少子宮切除率，杜絕產后出血所致的產婦死亡。

2.3.3預防會陰切口感染。通過平時的反復培訓考核，正確選擇會陰切開的必要性、切開時機及切開角度，確實提高縫合技術及技巧。產前產時產后的護理和治療時強調醫護人員的無菌操作。對于外生殖器感染者臨產前積極抗感染治療，貧血者糾正貧血。產婦有臨產征兆后可給予甘油灌腸劑清潔直腸，產時會陰消毒范圍要充分，及時處理大小便污染并嚴格消毒更換一次性敷料及污染的手套，伴產程延長、胎膜早破、羊水糞染或陰道分泌物多者，產后及時給予抗生素預防感染。重視產婦及家屬健康教育指導，鼓勵產婦早日下床活動，促進傷口愈口，告知并指導會陰切口清潔保護方法，如保持會陰清潔干燥，勤換會陰墊，每次大小便后用溫開水清洗傷口，正確的側臥位等。除病房醫師的每日查房外，病房護士每日用0.2%碘伏液沖洗會陰2次，周林頻譜儀照射會陰2次，每次30分鐘，同時認真觀察傷口有無疼痛、紅腫、分泌物，鼓勵及時排空大便，若有痔瘡，順便治療，若有會陰Ⅲ度裂傷者常規留置尿管3天，給予流質易消化的飲食，避免大便干結致排便困難，影響會陰傷口愈合。

2.3.4重視第四產程的處理。產婦分娩后在產房2小時，觀察生命體征、血氧飽和度、宮縮情況及出血量。助產師及護工應鼓勵并協助產婦飲湯水，早接觸早吸吮，指導母乳喂養，督促及時排空膀胱，2小時后送產婦及新生兒回病房，與病房醫師及護士認真交接產婦基本病史、血壓、宮縮及排尿情況，對于產后排尿困難者首先要做好心理疏導，消除產婦對排尿疼痛的恐懼和顧慮，講清及時排空膀胱的重要性，同時可用熱敷，消毒溫水沖洗會陰部，以便緩解尿道擴約肌痙攣而排尿[2]，也可用產后康復治療儀、穴位按壓、針灸等方法促其排尿，當發生尿潴留時給予導尿，尿液超過800ml時留置尿管，日后膀胱體操。

2.3.5加強環境消毒。院內感染是這幾年的熱點問題，產房更是重中之重，必須加強環境消毒，定期對每個房間徹底清潔消毒，空氣消毒機每日2次定時對產房內空氣消毒，每次1小時，空調過濾網每月8日定時清洗1次，同時有效監測，按時做好空氣培養報告。產房內的器械物品，使用后常規高壓消毒，地面及桌面使用含有效氯的消毒液消毒。心電監護儀及胎心監護儀每天用75%的酒精紗布擦試。產房及待產室實行無家屬陪伴制，除分娩鎮痛及導樂陪伴分娩外，絕大部分的工作由護理人員或護工完成，產房固定保潔人員，晚夜間及時清潔消毒，這樣盡管增加了醫護人員的工作量，但可以減少人員進出產房清潔區及無菌區，有效防止空氣污染及交叉感染。

2.3.6防止產婦跌傷，墜床、撞傷。保持產房及待產室地面的清潔干燥，選用升降平車由產房護工專門接送產婦，器械班護士要定期檢查滑輪、護欄的性能，定期保養上油。出入門口及轉彎時，應先把門打開，始終保持產婦的頭部位于平車頭端。產婦移動應在宮縮間歇進行，且有人在旁協助，尤其是分娩鎮痛或產程過程中使用安定的產婦。鼓勵分娩鎮痛及導樂陪伴分娩，產婦上產床后必須有專人守護，密切觀察會陰情況及產程進展，防墜床、防急產、防止新生兒跌傷。

2.3.7防止異物殘留宮腔。嚴格按照診療常規，不隨意簡化流程，不忽略每一個操作細節，縫合傷口時使用帶尾紗布，縫合結束后及時取出，兩人清點數目，常規陰道檢查。對于有創面滲血需陰道填塞紗布時，應認真做好交接班，24小時內及時取出,有效防止異物殘留的可能性。

2.3.8定時了解情況，及時解決問題。產房醫生及助產師在接產后也應主動征求產婦的意見，定期到病房了解會陰傷口愈合及子宮收縮情況，督促排空膀胱并給予母乳喂養指導，及時解決產婦提出的問題。產婦出院時再次健康宣教，出院后3天電話隨訪，詢問目前情況，征求對科室的意見和建議，是否有需解決的問題，有效地杜絕醫療糾紛。

2.3.9加強產房藥品和設備的管理。產程是個動態多變的過程，隨時都有緊急情況發生，醫務人員必須爭分奪秒，因此，我們建立了搶救藥品使用登記本，每班均需檢查藥品和物品是否齊全，儀器性能是否良好，并及時補充，保持應急狀態。同時實行專人負責，班班清點交接，以確保搶救的速度，提高搶救的成功率。

2.4 改善服務模式，提高服務質量

加強溝通,推崇人性化服務。專家統計，醫療糾紛中超過60%是醫患溝通不良導致[3]。為此，我們大力推廣“以病人為中心，用愛心、耐心、細心、責任心對待工作” 的理念，努力做到“醫生的眼睛，患者的舌頭，家屬的朋友，全心全意為病人服務，病人滿意就是我們工作的標準和方向。”實行分娩鎮痛及導樂陪伴分娩，加強與產婦及家屬的溝通，產后病房醫師及責任護士每天查房，及時發現并彌補醫患間溝通不足，把問題解決在萌芽狀態。待產婦如朋友般真心，幫助他們解決實際存在的問題，在工作中態度和藹，說話語氣輕柔，準確掌握產婦及家屬的心理，對產婦的病情和治療過程心中有數，各種操作細心體貼，能準確回答產婦提出的問題，并耐心做好各種解釋工作，創造一種和諧、主動合作型的醫患關系，實施人性化的服務，讓她們賓至如歸，有力地保障安全，減少糾紛。

2.5 合理安排醫護工作，確保安全

高級職稱醫師每日查產前病房，中級職稱醫師每日查產后病房，實施一位上級醫師、一位產房醫生、一位病房醫師、二名助產士、二名病房護士的團隊值班制度，科室主任及機動班做到電話24小時暢通，隨叫隨到，使醫護工作有序運轉。在工作量大，分娩病人多加床的情況下，特別在晚夜間、周末及節假日，及時調整和補充人員，中午及晚夜間都施行新老醫護人員搭配的原則，節假日也不例外，每天有人全面負責處理協調，確保臨床一線工作忙而不亂，杜絕了由于醫務人員編制不足而造成的風險。

3 結果

我院從2006年10月開始實施產房風險管理，效果顯著，結果如下：見表3、表4、表5。

表3 我院的產科質量情況統計表

注：*與2006.10-2007.9組比較P<0.05。

表4 我院的產房分娩工作情況統計表

注：*與2006.10-2007.9組比較P<0.05。

表5 剖宮產及陰道分娩產后出血率比較

注：*與剖宮產產后出血率比較P<0.05。

4 討論

產房的風險管理是必須的。產房風險的產生有其特定的根源，產科全體醫護人員應了解并及早識別產房的潛在風險及其發生特點，提高風險防范意識，主動采取防范措施，因為母嬰的安危與醫護工作質量是密不可分。醫務人員不僅要有高尚的職業道德，良好的服務態度，而且要有扎實的基礎理論，精湛的醫療技術，嫻熟的操作技能以及豐富的心理、社會文化知識，才能為患者提供高質量的服務，才能真正贏得產婦及家屬的信任和尊重，才能避免或減少糾紛的發生，從而使醫療安全工作無盲點。

我院產房風險管理的研究及臨床實施效果顯著。多年來，國內的剖宮產率居高不下，無指征剖宮產術比比皆是，嚴重危害母嬰的身心健康，是棘手的社會及經濟負擔。我院盡管高危妊娠率49%左右，剖宮產率、產后出血率、新生兒窒息率、圍產兒死亡率本就已達到國內外先進水平[4-8],近3年實施產房風險管理以來，產房的醫療護理工作更加井然有序，產婦及其家屬的依從性明顯提高，剖宮產率穩定在28%以下，產后出血率降至2.20%，新生兒窒息率降至0.79%，圍產兒死亡率降至3.2‰，下降均顯著，具有統計學意義。另外，會陰側切率不超過70%，低于文獻報道[9]，會陰切口感染率從0.65%下降至0.20%，不僅下降均顯著，具有統計學意義，發生率也低于文獻報道[10]。同時，3年來產房內未發生交叉感染、產婦墜床、跌傷、異物遺留陰道，無產后尿潴留引起嚴重的并發癥，無醫療差錯事故發生。產婦的滿意度由92.49%上升至98.42%，差異具有統計學意義。我們的結果還表明，近2年陰道分娩產后出血率明顯小于剖宮產產后出血率，差異具有統計學意義。

可見，通過產房風險管理的研究和實施，可以提高產科質量，確保母嬰安全，減少醫療糾紛。我們的研究及本文階段性的總結與分析，不僅證明了產房風險管理的重要性，為今后的不斷完善與提高提供了依據，同時還為我國亟需解決的降低剖宮產率的工作提供了方法，具有重要的意義。

[1] 張梅清.風險管理在急診科批量外傷患者搶救中的應用[J].解放軍護理雜志,2010,2:308.

[2] 賀芳.談產后尿潴留的原因及護理體會.包頭醫學雜志,2009,33(1):39.

[3] 賈喻梅.護理安全管理對策的探討.當代護士雜志,2010,2:35.

[4] Devine PC. Obsteric hemorrhage. Semin Perinatol, 2009,33:76-81.

[5] Joseph KS, Rouleau J,Kramr MS,et al:Investigation of an increase in postpartum heamorrhage in Canada. Br J Obstet Gynaecol 2007,117:751-759.

[6] 徐慧芳.1997年-2007年前后5年剖宮產率增高原因分析[J].中國婦幼保健,2009,24(9):1202-1203.

[7] 龔慶華.臍動脈血血氣分析對新生兒窒息診斷標準的探討[J].重慶醫學,2009,38(4):469-470.

[8] 郁曉慧.13年間圍產兒死亡原因及變化趨勢分析[J].中國婦幼保健,2009,24(6):815-817.

[9] 鐘易.889例產婦會陰側切術的再認識[J].中外醫療,2009,(18):39-40.

[10] 楊京燕.會陰側切切口感染危險因素的Logistic回歸分析[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(2):164-165.

鄭劍蘭，Email：zhengdoc＠hotmail.com。