高度近視的眼視光學(xué)檢查

王超軍/文

高度近視是所有屈光不正中對視力影響最為嚴(yán)重的眼病之一，具有明顯的遺傳傾向，在人群中患病率約為1%～2%，常伴發(fā)玻璃體、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜等一系列病理改變，又稱病理性近視或惡性近視。

近年來，隨著社會的進(jìn)步，近距離用眼增多所致的高度數(shù)近視逐漸增加，加上患者健康意識的增強(qiáng)，醫(yī)院視光門診及眼鏡零售店就診的高度近視眼患者呈快速增長態(tài)勢。視光師如何有效地利用現(xiàn)有儀器設(shè)備，在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和浪費(fèi)有限醫(yī)療資源的前提下，對高度近視眼進(jìn)行合理的屈光及相關(guān)檢查顯得尤為重要。

1 高度近視的相關(guān)概念

高度近視又稱病理性近視或惡性近視，但細(xì)究起來，三者并非完全一致。高度近視側(cè)重于度數(shù)上的概念，通常等效球鏡超過-6.00 D的就可以稱為“高度近視”，而因屈光不正引發(fā)玻璃體、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜等器質(zhì)性病變者稱“病理性近視”。近視的程度與變性密切相關(guān)，但并非完全平行，低度近視可以有變性發(fā)生，高度近視中也約有8.7%眼底正常，所以高度近視不能全部劃為病理性近視。“惡性近視”則更側(cè)重于近視進(jìn)展的速度及變性程度，一般指屈光不正引發(fā)嚴(yán)重的眼部病變或成年后近視度數(shù)仍然不斷地快速進(jìn)展者。

2 高度近視的眼視光學(xué)檢查項(xiàng)目

高度近視通常合并玻璃體及視網(wǎng)膜等的病理性改變，對其進(jìn)行的屈光相關(guān)檢查在內(nèi)容上、技巧上都有別于普通屈光不正，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 驗(yàn)光

驗(yàn)光是重要的檢查項(xiàng)目之一，驗(yàn)光的標(biāo)準(zhǔn)步驟同樣適用于高度近視，但其又有一定的技巧與特殊之處，后文將詳述。

2.2 裂隙燈檢查

屈光度數(shù)檢查的精確與否與眼屈光介質(zhì)是否清晰有很大關(guān)系，混濁的屈光介質(zhì)會導(dǎo)致驗(yàn)光結(jié)果精確度下降甚至無法獲得。高度近視眼患者比普通人群更易并發(fā)晶體混濁（白內(nèi)障）及玻璃體混濁，因此，在驗(yàn)光之前應(yīng)對被檢眼進(jìn)行裂隙燈檢查，明確角膜、房水、晶體及前段玻璃體是否存在混濁等病變，從而判斷后續(xù)驗(yàn)光的可靠性與可行性。

透明晶體

混濁晶體

2.3 眼底檢查

高度近視眼絕大部分合并眼底病變，主要包括視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、黃斑出血及視網(wǎng)膜脫離等，部分可造成不可逆轉(zhuǎn)的視功能損害。所以在驗(yàn)光之前需散瞳詳查眼底，明確是否存在上述病變，可以對部分矯正視力低常的情況作出合理的解釋，減少驗(yàn)光誤差。

正常眼底

高度近視眼底

2.4 眼壓檢查

青光眼是高度近視常見的合并癥之一，該類型青光眼沒有急性發(fā)作的癥狀(如眼紅、眼痛等)，主要表現(xiàn)為視力的逐漸下降。多數(shù)高度近視患者已習(xí)慣于較差的視力(原因是部分患者不戴鏡或戴低矯眼鏡導(dǎo)致有效生活視力低下)，而缺乏視力減退的警覺性，容易忽視青光眼所致的視力及視野損害。因此，如條件許可應(yīng)對高度近視眼患者行眼壓檢查，以排除青光眼的可能。

2.5 眼B超檢查

高度近視屬于軸性近視，眼軸明顯延長，易導(dǎo)致玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離及后鞏膜葡萄腫等病理改變，眼部B超可以明確眼部器質(zhì)性病變的程度，尤其對周邊部局限性視網(wǎng)膜脫離等病變的發(fā)現(xiàn)有很大幫助。

2.6 角膜曲率計(jì)/角膜地形圖的檢查

高度近視一般合并較高度數(shù)的散光，哪些散光是高度近視的固有現(xiàn)象，而哪些可能合并圓錐角膜等其他眼病呢？需要對可疑病例作進(jìn)一步檢查。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對以下散光建議作“角膜地形圖”檢查:

a. 高度散光(如＞2.00 D);

b. 中度以上斜向散光(如＞1.00 D);

c. 兒童/青少年中度以上逆規(guī)散光(如＞1.50 D);

d. 近期散光度數(shù)發(fā)展迅速的;

e. 矯正視力不正常且散光度數(shù)較大的;

f. 既往有角膜曲率異常病史的。

3 高度近視眼的屈光檢查

屈光檢查是高度近視眼視光學(xué)檢查的主要內(nèi)容，其主要檢查形式是“驗(yàn)光”，即獲得精確的屈光度數(shù)。驗(yàn)光步驟基本上與常規(guī)的屈光不正檢查類似，但有其一定的特殊性，簡述如下：

3.1 驗(yàn)光是否需要散瞳

兒童或青少年驗(yàn)光需要散瞳(睫狀肌麻痹)，這一點(diǎn)被絕大多數(shù)的醫(yī)生或視光師認(rèn)同，但對成人高度近視患者是否也需要散瞳驗(yàn)光尚存有一定的爭議。筆者認(rèn)為，對于高度近視患者，在排除相關(guān)禁忌后，無論年齡大小均需作散瞳驗(yàn)光。理由有二:一是消除調(diào)節(jié)，使屈光度數(shù)更精確; 二是擴(kuò)瞳眼底檢查更易于發(fā)現(xiàn)周邊部眼底病變。

3.2 霧視的程度

在我國，視光師沒有開具“散瞳藥”的處方權(quán)，所以在實(shí)際工作中，成人高度近視采用常態(tài)驗(yàn)光(即不散瞳)，為了有效控制被檢眼的調(diào)節(jié)，常常使用“霧視”技術(shù)。“霧視”通過在被檢眼前加一定度數(shù)的正鏡片來實(shí)現(xiàn)，對于低度數(shù)的屈光不正，可以通過以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來實(shí)現(xiàn)：a.加+0.75 D S～+1.00 D S的正鏡片，b.使矯正視力在0.3～0.5。但在高度近視眼中，由于初始度數(shù)（如電腦驗(yàn)光）誤差較大及本身較大的屈光度數(shù)，a方法加+0.75 D S～+1.00 D S的鏡片可能明顯不足，無法真正達(dá)到霧視的效果。b方法以0.3～0.5的矯正視力為標(biāo)準(zhǔn)，避免了按固定度數(shù)霧視的缺點(diǎn)，看似比較科學(xué)，但對一部分度數(shù)較高或眼底存在病變的患者，最佳矯正視力可能達(dá)不到0.3～0.5，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就無法使用了。所以對于高度近視，較為合適的霧視方法是：首先獲取初略的最佳矯正視力信息（如原戴鏡視力等），在初始度數(shù)上加一定量的正鏡片，使矯正視力低于最佳矯正視力的2～4行。

3.3 驗(yàn)光終點(diǎn)的確定

我們知道，驗(yàn)光終點(diǎn)有3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：1.0視力、小而黑視標(biāo)和紅綠試驗(yàn)。由于部分高度近視合并眼底病變，導(dǎo)致矯正視力無法達(dá)到1.0，加上眼軸延長后導(dǎo)致的視網(wǎng)膜視細(xì)胞密度下降，使得患者很難對紅綠試驗(yàn)等作出精確反應(yīng)，因此上述標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際中很難應(yīng)用。實(shí)踐證明，“最小度數(shù)的最好視力(M P M V A)”才是最可靠、最實(shí)用的驗(yàn)光終點(diǎn)確定方法。

3.4 綜合驗(yàn)光儀的局限性

目前國內(nèi)大部分醫(yī)院或眼鏡零售店都開展了綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光，部分醫(yī)生或視光師片面夸大了綜合驗(yàn)光儀的作用，往往把綜合驗(yàn)光儀的結(jié)果作為最后的驗(yàn)光處方甚至是配鏡處方，這是不可取的。特別在高度近視中，綜合驗(yàn)光儀的不足之處更為突出：首先，由于個(gè)體特有的臉型、眼眶凹陷度及儀器形狀的限制，有時(shí)不能在規(guī)定的頂點(diǎn)距離處驗(yàn)光，屈光度數(shù)越高則由此造成的誤差越大。其次，綜合驗(yàn)光儀窺孔中鏡片的大小、像差情況不同于實(shí)際的鏡框和鏡片。因此，高度近視患者配鏡時(shí)，應(yīng)配戴試鏡架，通過頭部及眼球轉(zhuǎn)動，體會高度數(shù)鏡片引起的像差、球差等在綜合驗(yàn)光儀上無法獲得的感受。

總之，綜合驗(yàn)光儀只是驗(yàn)光中的一項(xiàng)重要過程，但絕非唯一步驟，特別對于高度近視，更應(yīng)該增加插片驗(yàn)光及試戴鏡內(nèi)容，以獲得較高的配鏡成功率。

3.5 注意鏡眼距的影響

所謂“鏡眼距”是指鏡片至戴鏡者角膜的距離。在高度近視中，由“鏡眼距”差異引起的有效度數(shù)改變更為顯著，影響實(shí)際矯正視力，這應(yīng)當(dāng)引起視光師的注意。在試戴過程中，應(yīng)觀察試戴鏡的“鏡眼距”是否與選擇的眼鏡架相近，并對制作好的眼鏡再次仔細(xì)評估，對矯正視力未達(dá)到預(yù)期效果的情況需查找原因并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

4 高度近視眼的轉(zhuǎn)診

目前眼鏡零售店強(qiáng)制性配備的視光設(shè)備為：驗(yàn)光儀、裂隙燈顯微鏡、眼底鏡及角膜曲率計(jì)等，眼科B超及眼壓計(jì)等并非必需設(shè)備。再者，相關(guān)從業(yè)人員多由社會短期培訓(xùn)的驗(yàn)光員及高等專科院校的視光師擔(dān)任，他們?nèi)狈εR床眼病的檢查及診斷經(jīng)驗(yàn)。在上述眼視光學(xué)檢查中，對于必須進(jìn)行眼B超、眼壓等檢查的患者，就需要“轉(zhuǎn)診”到相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療。

什么樣的高度近視患者需要“轉(zhuǎn)診”呢？“轉(zhuǎn)診”次數(shù)多了，不但增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也降低了患者對視光師的信任度，最終損害眼鏡零售店的經(jīng)濟(jì)利益。反之，該“轉(zhuǎn)診”的未“轉(zhuǎn)診”，常常會貽誤病情，導(dǎo)致不必要的糾紛。如何掌握這個(gè)“度”是很重要的，以下情形的患者需要“轉(zhuǎn)診”至相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療：

4.1 首次驗(yàn)光配鏡

首次驗(yàn)光配鏡的患者一般從未作過眼部檢查，在驗(yàn)光配鏡前或配鏡后應(yīng)建議其至醫(yī)院眼科就診，對眼部情況進(jìn)行全面評估。

4.2 矯正視力不佳

對于矯正視力明顯低于正常或兩眼差別較大的，應(yīng)作相關(guān)檢查以排除屈光介質(zhì)混濁、黃斑病變等可能。當(dāng)然，這里所指的“正常矯正視力”并非絕對是1.0，應(yīng)結(jié)合年齡等其他因素綜合考慮。

4.3 屈光度數(shù)近期快速增加

如主訴度數(shù)快速增加或有相關(guān)驗(yàn)光資料證實(shí)屈光度數(shù)增加較快的，多見于后鞏膜葡萄腫、圓錐角膜等病變，需作B超及角膜地形圖等檢查。

4.4 合并其他癥狀

應(yīng)詳細(xì)詢問患者除了視力低下之外的其他伴隨癥狀,如飛蚊癥、閃光感及象限性幕遮感等，如有上述癥狀，需要進(jìn)一步檢查，排除玻璃體及視網(wǎng)膜病變的可能。

4.5 合并全身疾病

對于有糖尿病、嚴(yán)重高血壓等疾病的高度近視眼患者，更需要擴(kuò)瞳詳細(xì)檢查，排除全身疾病導(dǎo)致的眼底出血等病變。

作為一名視光學(xué)師，對高度近視眼的屈光檢查最重要的工作當(dāng)然是“驗(yàn)光”本身, 而在精確的“驗(yàn)光”基礎(chǔ)上，通過其他相關(guān)檢查以獲得更多的眼部信息，向患者提出合理的治療建議，則更符合真正意義上的“科學(xué)驗(yàn)光”。