雙眼視異常的分析和矯治（上）

齊 備/文

1 運動性融像檢測正常值匯總

為便于分析和記憶，現將雙眼視檢測的正常值指標匯總表如表1。

表1 雙眼視檢測正常值指標匯總表

2 運動性融像異常的矯治原則

2.1 非老視性調節異常

2.1.1 調節不足

a. 表現 遠視力和近視力均下降，視覺疲勞，重癥伴有頭疼、惡心、乏力，結膜充血、畏光、流淚。

b. 檢查 調節幅度低于年齡中值或低值，調節靈活度負光度向延緩，正相對調節低常，調節滯后偏高。

c. 矯治 調節幅度過低，須給予適量正性近附加球鏡，可顯著改善癥狀。若調節幅度和調節靈活度的追加檢測提示調節功能遞減性改變，須在給予正性近附加球鏡的同時進行調節功能訓練，避免對正性近附加依賴，導致調節功能進一步下降。

2.1.2 調節靈活度不良

a. 表現 近距離工作后，一過性中遠距離視力下降，或長時間遠距離用眼，短時間近視力模糊，表現為調節反應鈍化。

b. 檢查 調節幅度和調節反應正常，調節靈活度下降，正負相對調節均低常。

c. 矯治 以調節功能訓練為主，可望調動潛在調節機能，改善調節速度，減輕癥狀。

2.1.3 調節維持不良

a. 表現 近距離工作初期視力正常，隨著用眼時間延長，近視力逐漸模糊。

b. 檢查 調節幅度、調節靈活度、調節反應和相對調節初始檢查均正常，閱讀工作15 m in以上，調節幅度和調節靈活度下降，正相對調節低常，調節滯后增高。

c. 矯治 給予正性近附加的同時進行調節功能訓練。

2.1.4 調節過度

a. 表現 近工作距離縮短，陣發性近注視困難，重癥出現近復視、頭痛、眼漲和外隱斜。

b. 檢查 調節幅度正常，調節靈活度正光度向延緩，負相對調節低常，調節超前偏高。

c. 矯治 給予散開功能訓練，可輔助使用解除睫狀肌痙攣的藥物。

2.1.5 非老視性調節異常小結

為了便于分析和記憶，茲將非老視性調節異常的調節功能檢測指標歸納如表2。

表2 非老視性調節異常調節功能檢測指標

2.2 非斜視聚散功能異常

2.2.1 聚散功能異常的類型

a. 集合不足;

b. 集合過度;

c. 散開不足;

d. 散開過度;

e. 單純隱性外斜;

f. 單純隱性內斜;

g. 融像性集合功能低下;

h. 假性集合不足。

2.2.2 非斜視聚散功能異常的分析和矯治原則

2.2.2.1 集合不足

a. 表現 本癥見于中高度近視眼，高度遠視眼初戴矯正眼鏡、屈光參差等，或中高度近視眼戴矯正眼鏡看近，因視線點位于負透鏡鼻下方，發生底向內的棱鏡效應。表現為近距離工作視覺模糊、疲勞、交叉性復視，眼痛頭痛。回避近距離工作。

b. 檢測 遠距離眼位正常，近距離高度外隱性斜視，近距離正相對集合降低，集合近點遠移（＞10 c m），A C/A比率低常。調節檢測正常。

c. 矯治 集合功能訓練是首選和有效的方法，有效率超過90%，有效的指標是正向相對性集合量增加和集合近點距離縮短，達到正常或接近正常范圍。部分集合功能訓練效果不顯著者可考慮近距離工作采用底向內的棱鏡緩解癥狀。

2.2.2.2 集合過度

a. 表現 本癥見于高度遠視眼未經矯正，或高度近視眼初戴矯正眼鏡。短時間近距離工作時發生視疲勞、視覺模糊，伴頭痛、同側性復視。

b. 檢測 遠距離眼位正常，近距離高度內隱性斜視，近距離負相對集合降低，近距離正相對調節相應降低，A C/A比率高常（＞6△）。

c. 矯治 近距離工作時，眼鏡附加正球鏡光度是有效的方法，由于A C/A比率高常，故少量近附加光度即可大幅度地改善集合異常。在戴鏡緩解癥狀的同時可進行散開功能訓練，雖然散開功能訓練不如集合功能訓練效果顯著，但對于增加負相對集合量有一定幫助。

2.2.2.3 散開不足

a. 表現 本癥見于近距離用眼過度，或無顯著誘因的功能性異常。表現為遠距離工作視覺疲勞、頭痛、伴同側性復視。

b. 檢測 近距離眼位正常，遠距離隱性內斜視，遠距離負相對集合降低，A C/A比率降低（＜3△）。

c. 矯治 首先矯正屈光不正。在遠距離工作時，眼鏡附加底向外的三棱鏡是有效的緩解癥狀的方法，若遠距離正相對集合量值足夠大，遠近均配戴緩解棱鏡則無問題。在使用底向外的遠用緩解棱鏡的同時，可進行底向內的三棱鏡功能訓練，以提高遠距離負相對集合。

2.2.2.4 散開過度

a. 表現 本癥見于體弱、疲勞、飲酒等原因可誘發、加重。表現為眺望遠距離目標時，閉上一眼更清晰，視覺疲勞、伴交叉性復視。

b. 檢測 近距離眼位正常，遠距離高度隱性外斜，或間歇性遠距離隱性外斜，遠距離正相對集合降低，A C/A比率增高。部分患者因遠距離異常視網膜對應，出現黃斑抑制。

c. 矯治 矯正屈光不正，考慮酌量增加遠用近視焦度或減少遠用遠視焦度，由于A C/A比率增高，眼鏡的附加光度對于矯正遠距離隱性外斜效果顯著。采用底向外的三棱鏡功能訓練，提高遠距離正相對集合量值，使之大于遠距離隱性外斜量值的2倍以上。

2.2.2.5 單純性隱性外斜

a. 表現 近讀時目標模糊，額部、眼球后部疼痛，上瞼沉重，近讀時間過長發生調節痙攣，伴交叉性復視。

b. 檢測 遠距離和近距離均表現為隱性外斜視，A C/A比率正常，遠、近距離正相對集合均降低，負相對調節降低。

c. 矯治 采用底向外的三棱鏡功能訓練是有效的矯治方法。若遠、近隱性斜視量值相近，可考慮在功能訓練的同時給予底向內的三棱鏡緩解癥狀。

2.2.2.6 單純性隱性內斜

a. 表現 輕癥無癥狀，重癥眼球有向鼻側的牽拉感，視疲勞，可見球結膜充血，發展到融合機能破壞時，出現雙眼同側復視。

b. 檢測 遠距離和近距離均表現為隱性內斜，A C/A比率正常，遠、近距離負相對集合均降低，正相對調節降低。

c. 矯治 用底向內的三棱鏡進行功能訓練可望提高負相對集合量，正附加球鏡長戴可以緩解癥狀。若遠、近隱性斜視量值相近，考慮給予底向外的三棱鏡緩解癥狀，若遠、近隱性斜視量值不等，則采用量值較低者。

2.2.2.7 融像性集合功能低下

a. 表現 長時間近距離工作視覺疲勞。

b. 檢測 遠距離和近距離眼位正常，A C/A比率正常，調節幅度和調節滯后均正常，僅表現為正融像性集合與負融像性集合低常。

c. 矯治 底向內和底向外的反轉三棱鏡進行功能訓練，可望提高正、負聚散力。同時檢查是否有妨礙雙眼融合功能的潛在因素，包括矯正屈光不正、屈光參差和眼位垂直偏斜等。

2.2.2.8 假性集合不足

a. 表現 與集合不足相近。

b. 檢測 具備與集合不足相近的遠距離眼位正常，近距離隱性外斜視，近距離正相對集合降低，集合近點遠移，A C/A比率低常。不同的是調節檢測顯示調節幅度降低，調節滯后顯著增高。由于調節幅度下降，在檢測近距離隱性斜視時，因調節性集合下降，導致近距離外隱性斜視。

c. 矯治 近距離工作時，眼鏡附加正球鏡光度可以替代滯后的調節量，可有效緩解癥狀，同時采用功能訓練改進調節不足。

2.2.2.9 聚散功能異常的小結

為了便于分析和記憶，茲將聚散功能異常診斷依據的檢測指標歸納如表3。

表3 聚散功能異常診斷依據的檢測指標

3 雙眼視圖形分析法

3.1 雙眼視圖形的結構

3.1.1 X軸

圖1 雙眼視功能圖形分析紙

如圖1所示，水平向的X軸表示集合需求，刻度單位為棱鏡度（△）。分為下X軸和上X軸兩根，下X軸刻度為注視距離6 m的遠集合需求，上X軸刻度為注視距離40 c m的近集合需求。

例1 設:注視距離d為0.4 m，雙眼瞳距p為6.4 c m。

求:近集合需求Ca。

解:Ca=p/d =6.4/0.4=16△

假定瞳距6.4 c m的被測雙眼在注視6 m目標時，雙眼視軸近似平行，集合需求約為0，則注視0.4 m的近目標時的集合需求為16△，遠近集合差距為16△。故將上X軸的0刻度與下X軸的16△刻度垂直向對齊，并以垂直虛線相連。

上X軸的0刻度左側為底向內的棱鏡刻度（B I），表示雙眼散開的能力或外斜視的量值。上X軸的0刻度右側為底向外的棱鏡刻度（B O），表示雙眼集合的能力或內斜視的量值。

3.1.2 Y軸

垂直向的Y軸表示調節刺激，刻度單位為屈光度（D）。分為左Y軸和右Y軸兩根，左Y軸刻度為注視距離6 m的遠調節刺激，右Y軸刻度為注視距離40 c m的近調節刺激。

假定被測雙眼在注視6 m目標時，雙眼調節刺激約為0，則注視0.4 m的近目標時的調節刺激為2.50 D，遠近調節差距為2.50 D。故將右Y軸的0刻度與左Y軸的2.50 D刻度水平向對齊，并以水平虛線相連。

右Y軸的0刻度的下方，為注視40 c m時遠用眼鏡處方附加正球鏡的屈光度刻度；右Y軸的0刻度的上方，為注視40 c m時遠用眼鏡處方附加負球鏡的屈光度刻度。

3.1.3 需求線（d e m a n d lin e）

需求線又稱D o n d e r線，為橫坐標集合需求與相應的縱坐標調節刺激的線性相關函數線，注視6 m時坐標點為(0，0)，注視40 c m時坐標點為(16，2.5)，將兩點相連，再與注視距離更小的坐標點相連，形成一條大致為直線的需求線。從公式C a=p/d可以看出，當注視距離d ＞20 c m，瞳距p的微小變化對于分數值的影響不大，當注視距離d小到一定程度時，瞳距p的變化就會影響到分數值集合需求C a 的量值，故在注視距離＜15 c m，圖形另標出瞳距為60 m m和67 m m的需求線。

3.2 雙眼視圖形的繪制和分析

3.2.1 繪制方法

a. 調節幅度線 在左Y軸刻度上定位調節幅度測定值，劃一條水平線，為調節幅度線。

b. 集合幅度線 在下X軸刻度上定位集合幅度的測定值，劃一垂直線，為集合幅度線。使之與調節幅度線相交。

c. 斜視線 在下X軸刻度上定位遠隱斜視測值，以右Y軸的0刻度水平虛線與上X軸0刻度垂直虛線的交點為0位，在水平虛線上以上X軸刻度來定位近隱斜視測值。定位點以×為標記，遠、近斜視定位點的連線為斜視線（p h o r ia lin e）。延長斜視線至調節幅度線。

d. 模糊線 在下X軸刻度上分別定位遠距離B I模糊點測值和B O模糊點測值;在水平虛線上以上X軸刻度分別定位近距離B I模糊點測值和B O模糊點測值，定位點以○為標記。連接遠、近B I模糊點，可得B I模糊線，連接遠、近B O模糊點，可得B O模糊線。延長兩條模糊線至調節幅度線。

e. 破裂線 在下X軸刻度上分別定位遠距離B I破裂點測值和B O破裂點測值;在水平虛線上以上X軸刻度分別定位近距離B I破裂點測值和B O破裂點測值，定位點以□為標記。連接遠、近B I破裂點，可得B I破裂線，連接遠、近B O破裂點，可得B O破裂線。延長兩條破裂線至調節幅度線。

f. 恢復線 在下X軸刻度上分別定位遠距離B I恢復點測值和B O恢復點測值;在水平虛線上以上X軸刻度分別定位近距離B I恢復點測值和B O恢復點測值，定位點以△為標記。連接遠、近B I恢復點，可得B I恢復線，連接遠、近B O恢復點，可得B O恢復線。為使圖形簡潔，通常僅標定恢復點，不描記恢復線。

g. 相對調節 在垂直虛線上以右Y軸刻度分別定位正相對調節（P R A）、負相對調節（N R A）。定位點以○為標記。

3.2.2 圖形分析

圖2 雙眼視測試結果圖形分析范例

a. 測定值 如圖2所示，將下述測定值繪入雙眼視圖形。

① 隱斜視：遠距離：內隱斜2△，近距離：外隱斜3△。

② 調節幅度：7.00 D，集合幅度：64△。

③ 聚散力測試：遠距離B I：x/11/5，B O：16/22/12，近距離 B I：12/17/8，B O：9/16/5。

④ 相對調節測試：正相對調節：-3.00，負相對調節+2.00。

b. 相對集合 B I模糊線至需求線的范圍為不同調節水平下的負相對集合（N R C），B O模糊線至需求線的范圍為不同調節水平下的正相對集合（P R C）。

c. 融像性集合 B I模糊線至斜視線的范圍為不同調節水平下的負融像性集合（N F C），B O模糊線至斜視線的范圍為不同調節水平下的正融像性集合（P F C）。若測試值無誤，隱斜線與B I模糊線、B O模糊線應大致平行。

d. 雙眼單視清晰區 B I模糊線、B O模糊線、調節幅度線和下X軸所圍成的平行四邊形為雙眼視清晰區（z o n e o f c le a r s in g le b in o c u la r v is io n， Z C S B V），理論上雙眼視覺系統能滿足這一區域里的任何調節需求與集合需求，而維持清晰的雙眼單視。

e. A C/A 計算斜視線的斜率的倒數即為A C/A，可知斜視線與下X軸夾角越小，A C/A越大。

3.3 非斜視聚散功能異常的斜視線分析（如圖3）

圖3 異常的斜視線分析

3.3.1 集合不足

遠距離眼位正常或輕度外隱斜，近距離高度外隱性斜視，A C/A比率低常（a線）。

3.3.2 集合過度

遠距離眼位正常或輕度內隱斜，近距離高度內隱性斜視，A C/A比率高常（b線）。

3.3.3 散開不足

遠距離隱性內斜視，近距離眼位正常， A C/A比率低常（c線）。

3.3.4 散開過度

遠距離高度隱性外斜，或間歇性遠距離隱性外斜，近距離眼位正常， A C/A比率高常（d線）。

3.3.5 單純性隱性外斜

遠距離和近距離均表現為隱性外斜，A C/A比率正常（e線）。

3.3.6 單純性隱性內斜

遠距離和近距離均表現為隱性內斜，A C/A比率正常（f線）。

（未完待續）

本欄目由

上海齊備視光學研究所供稿