雙眼視功能檢查與矯治（一）

王 冬/文

伴隨中國經(jīng)濟30年來的快速發(fā)展，人們生活水平日益提高，對視覺質量的要求和關注必然越來越高，因此，就衍生出一種新的產(chǎn)業(yè)：視覺服務。這個名詞意指以各種方式或手段來提升和改善人們的視覺質量和品質，并具備預防與保健作用。與單純的驗光配鏡相比，視覺服務的范圍更寬、要求更高。例如：我們現(xiàn)在廣泛開展的驗光配鏡、弱視治療、R G P與O K鏡，甚至激光手術等，都屬于這個產(chǎn)業(yè)的范疇；而傳統(tǒng)意義上的驗光只需要將單眼視力矯正到正常，雙眼視力平衡一致即可。對于視覺服務而言，可能需要進一步深入檢查和分析雙眼層面上功能的異常，并進行相應的矯治。因此，從這個層面上講，雙眼視功能的檢查與矯治將是今后的發(fā)展趨勢和方向。實際上許多發(fā)達國家已經(jīng)完成了或正朝向這個方向前進。例如在日本，平均每5～10萬人口就有1名視覺訓練師，其作用就是通過訓練的方法對那些通過視功能檢查，發(fā)現(xiàn)有視覺異常的患者進行矯治。如果按照這個比例，我國還有很大差距，當然這也給予了我們無限廣闊的市場空間。

下面我們就標題對一些概念進行簡單的解釋。什么是雙眼視？通俗地講，人有一雙各自分離的眼睛，眼睛所看到的物像也是在每一只眼上分別聚焦，但兩只眼睛所看到的物像經(jīng)過視覺系統(tǒng)的整合與協(xié)調后，就形成了雙眼單視。視功能檢查是在雙眼視的基礎上所做的單眼和雙眼的功能性檢查，其目的主要是評估雙眼視覺的質量；其檢查的內容和項目很多，如調節(jié)功能、集合功能，以及調節(jié)與集合之間的關系和雙眼眼位等等，并根據(jù)顧客的主觀癥狀和客觀體征及檢查結果進行綜合分析和判斷，制定出相應的治療方案和規(guī)劃。本文將以連載的方式，以雙眼視功能異常為主要線索加以分析。雙眼視功能異常實質上是“腳踩兩只船”， 一部分涉及到眼科，需要眼肌科進行處理;另一部分是同視光學相關的，這也是本文主要闡述的內容。雙眼視功能異常分類如下：

圖1

視功能檢查的第一大類別是針對調節(jié)功能的檢查，如檢測調節(jié)幅度、調節(jié)反應、調節(jié)靈敏度和正負相對調節(jié)等等，在下文我們會詳細闡述。檢查調節(jié)功能，如非特殊情況特指40歲以下的患者，超過40歲晶狀體開始較為快速的老化，調節(jié)功能也隨之快速下降，因而除了驗配下加光之外，對40歲以上的人群檢查調節(jié)功能是沒有太大意義的。第二大類主要檢查雙眼會聚和散開的能力，當然是在雙眼眼位沒有顯性斜視的前提下，不像調節(jié)功能有一個明顯的年齡界限。何為顯性斜視？何為隱性斜視？許多人的概念并不是很清晰。因此，先來介紹一下視功能檢查的第一部分：眼位的檢查。在此要特別強調的是，針對視功能檢查，一定是建立在雙眼完全矯正的基礎上所做的檢查，若非如此，視功能檢查則毫無意義，特別是檢查調節(jié)部分時，更是如此。因此，除非特別說明，下文提及到的檢查方法多為雙眼完全矯正的狀態(tài)下所做的檢查。

1 眼位的檢查

除了提上瞼肌之外，人的每只眼球上都分布著6條肌肉，其中4條直肌2條斜肌，在這6條肌肉精準的配合之下，使得雙眼有著精準靈活的運動。另外由于4條直肌的相互平衡作用，使得雙眼均處于正位狀態(tài)。但這只是理想化的狀態(tài)，由于每條肌肉的彈性、強壯程度，以及眼外肌在眼球附著點的位置均有差異，均有可能造成雙眼的隱性斜視或顯性斜視。那么，這兩者之間的區(qū)別是什么呢？顧名思義，隱性斜視為潛在的眼位異常，雙眼的眼位有偏斜的傾向，是能夠被融合機能所控制的；反之，若眼的視軸明顯偏斜且不能被融合機能所控制，則稱之為顯性斜視。當然，隱性斜視也可逐漸演變?yōu)轱@性斜視。如果該顧客屬于顯性斜視，應該建議到眼肌科就診，或至少要通過眼肌科醫(yī)生協(xié)助診療，不屬于視光的范疇。

2 顯性斜視與隱性斜視的鑒別檢查

遮蓋試驗是鑒別顯性斜視和隱性斜視的簡易方法。具體方法為：囑患者注視前方目標，用遮蓋板遮蓋右眼，隨即觀察左眼的眼位變化；然后再遮蓋左眼，觀察右眼的眼位變化。在交替遮蓋的過程中，若未遮蓋眼發(fā)生眼位移動即可診為顯性斜視；如未遮蓋眼向顳側移動者為顯性內斜，移向鼻側者為顯性外斜。若在交替遮蓋的過程中，未遮蓋眼未發(fā)生眼位移動，則可判斷無顯性斜視，有可能為正位眼或隱性斜視。

3 隱性斜視與正位眼的鑒別檢查

檢測方法：囑顧客注視前方目標，用遮蓋板遮蓋一眼，突然移去遮蓋板，隨即觀察遮蓋眼的眼位變化。若遮蓋眼發(fā)生眼位變化即可診為隱性斜視，未發(fā)生變化則為正位眼。此種方法稱之為去遮蓋試驗。

3.1 隱性斜視的測量方法

隱性斜視的測量分為主觀和客觀兩種。前者是通過患者的主觀辨別并告知檢查者，由此來判斷出隱性斜視的性質和棱鏡度；另一種是不需要患者的告知，檢查者通過經(jīng)驗來辨別出患者隱性斜視的性質和棱鏡度，即為客觀檢查法。類似于驗光過程中的主觀驗光和客觀驗光。在主觀檢查法中，目前我們最常用的是通過綜合驗光儀所使用的馬氏桿（Maddox）和棱鏡分離（Vongraefe）來檢查，客觀檢查法則通過三棱鏡＋去遮蓋法來檢查。

3.1.1 馬氏桿檢查法

圖2

綜合驗光儀右側內置輔鏡備有水平向和垂直向的紅色馬氏桿，而左側內置輔鏡則備有水平向和垂直向白色馬氏桿，均可用來測定水平和垂直方向的隱性斜視。通常情況下，我們會用水平向紅色馬氏桿來檢測水平方向隱斜，本文也以此為例。如圖A所示，右眼加水平向馬氏桿，應看見紅色縱向線條；如圖B所示，加垂直向馬氏桿，應看見紅色橫向線條。

將右側視孔置入水平向紅色馬氏桿，左側視孔覆蓋旋轉式棱鏡，將0位調整到垂直向，投放白色圓點視標，此時右眼應看見紅色縱向線條，左眼看到白色點狀視標。若雙眼所見的視標重合，證實被測眼無水平向隱性斜視; 若不重合，且右眼看到的紅色縱向線條在左，左眼看到的白色點視標在右，雙眼顯示交叉性復視，則為外隱斜。反之，則為內隱斜 (如圖2) 。

當被測眼診為內隱斜時，將左側旋轉棱鏡向外側轉動，直至患者告知點線相重合為止；同理，若為外隱斜，則將左側旋轉棱鏡向內側轉動，直至點線重合；旋轉棱鏡所顯示的量值，即為隱斜量的棱鏡度數(shù)。

不容忽視的是，檢測隱斜量值通常要檢測遠用和近用等兩個值，這在對雙眼視功能分析和診斷上有著非常重要的意義，下文會詳細述及。遠用和近用的檢測方法完全相同，遠用通常讓顧客注視前方5 m（有專家更傾向于6 m，眼睛處于更為放松的狀態(tài)）處，或綜合驗光儀的遠用視標處；而近用則為40 c m處，用筆燈來代替投影視標。馬氏桿檢測的缺點之一就是，相對遠用而言，檢測近用要困難些，患者有時不太好辨別。相對于此，VonGraefe法則更為簡便些。

3.1.2 VonGraefe檢查法

1862年，VonGraefe即提出用三棱鏡來檢查和矯治斜視，因而棱鏡分離法以此命名。

在5 m視標板投放最佳矯正視力上一行視標，右側旋轉棱鏡放置水平方向，其棱鏡度游標向內旋轉12棱鏡度；左側旋轉棱鏡放置垂直方向，其棱鏡度游標向上旋轉6棱鏡度 (如圖3) 。

圖3

將調整好的旋轉棱鏡放置于雙眼前，這樣患者所看到的視標為右上和左下兩行分離的視標。將右側旋轉棱鏡由內側向0位方向轉動，直至患者確認兩行視標垂直向對齊，此時棱鏡度游標所指向的棱鏡度為被測眼水平向隱斜量值。同理，調整左側旋轉棱鏡，使得兩行視標水平向對齊，即為被測眼垂直向隱斜量值。如若要檢測近用，可使用近用視標并放置在40 c m處，檢查方法相同。

（未完待續(xù)）