開顱術后不同霧化吸氧方式的療效對比

陳 沂 王傳光

重型顱腦損傷病情危重，病死率較高。初期病死率與原發性、繼發性顱腦損傷的嚴重程度有關，而肺部感染是重型顱腦損傷術后最常見的并發癥，也是死亡的主要原因之一。防治肺部感染對于提高重型顱腦損傷的救治成功率顯得尤為重要。我們通過對84例重型顱腦損傷患者開顱術后的肺部感染及療效分析，探討持續面罩霧化吸氧對防治重型顱腦損傷開顱術后肺部感染的作用。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2008年1月--2010年6月，因重型顱腦損傷開顱手術入住我科繼發肺部感染患者共84例。按隨機分組原則將其分為實驗組和對照組，每組42例。實驗組采用微泵氧氣面罩持續生理鹽水霧化吸氧濕化氣道；對照組采用常規氧氣簡易皮囊吸氧，除吸氧方式外，其他治療方法均相同。排除標準：①年齡>55歲，<14歲；②有明確慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘冠心病；③呼吸功能衰竭，需要機械輔助通氣；④有糖尿病等代謝性疾病；⑤昏迷時間<7 d；⑥顱內或全身感染；⑦合并其他器官嚴重損傷。兩組患者中腦挫傷伴急性硬膜下血腫80例，合并顱內血腫55例，單純腦挫裂傷合并顱內血腫4例，所有病例均在24 h內行氣管切開，并在肺部感染出現后，根據藥敏試驗選擇敏感抗生素治療。兩組患者年齡、性別、GCS評分等一般資料不具明顯差異。

1.2方法

1.2.1濕化方法微泵氧氣面罩持續氣道濕化必須在無菌操作下進行，使用中應4 h更換1次濕化液，有分泌物污染時及時更換，保證管道通暢，及時清除氣管分泌物。操作過程中密切觀察生命體征、意識變化以及呼吸是否改善等情況。對照組用簡易皮囊接氣管套管，并間斷用生理鹽水滴注濕化。

1.2.2濕化滿意度濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，氣管內無痰栓，氣管內無干鳴音或大量痰嘛鳴音，呼吸通暢，病人安靜。濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，甚至不用吸引病人能自行咳出，氣管內痰鳴音多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，嚴重者可出現缺氧性發紺，血氧飽和度下降及心率、血壓的改變。濕化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出，聽診氣道內有干鳴音，氣管內可形成痰痂，由于管道的刺激，易發生導管阻塞、痰痂阻塞、出血等并發癥，嚴重者可突然出現吸氣性呼吸困難、煩躁、發紺及血氧飽和度下降。

1.3診斷標準

本組所有患者肺部感染診斷均符合國家衛生部醫政司醫院感染監控協調小組制定的醫院感染診斷標準。

1.4統計學分析

采用SPSS10.0軟件處理統計數據。數據以x±s表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，組間比較采用X²檢驗。

2結果

2.1一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、GCS評分差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。

2.2感染控制時間

實驗組肺部感染控制時間(7.1±2.3)d；對照組感染控制時間(16.9±3.1)d。試驗組感染控制時間明顯短于對照組，兩組病例均未發生死亡，差異有統計學意義，見表2。

2.3濕化滿意度

實驗組患者濕化滿意度、呼吸音改善優于對照組，差異有統計學意義；濕化不足發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(表3)。

3討論

重型顱腦損傷患者早期即可出現全身急性炎性反應，其中有近20％因為中性粒細胞攻擊而釋放的化學物質導致急性肺損傷，肺循環中微血栓形成，肺血管阻力增加，支氣管收縮，肺毛細血管通透性增加，從而使得腦外傷后并發肺部感染十分常見，并嚴重影響病人的預后。氣管切開通過氣管套管建立新的呼吸道，便于從氣管內吸出分泌物和長期進行人工呼吸，是搶救重型顱腦損傷的重要措施。由于重癥顱腦損傷病人代償性呼吸頻率增加、脫水治療、發熱等因素可致呼吸道水分丟失增加，而氣管切開、人工氣道的建立破壞了呼吸道黏膜的正常作用，使上呼吸道自身的加溫和濕化功能喪失，導致呼吸道黏膜干燥的發生率達30％～66％，從而導致氣道黏膜損傷、纖毛運動受限、排痰不暢、痰痂形成、肺部感染率升高等嚴重危害。其次，氣管切開病人咳嗽能力減弱，呼吸道失水增加，未經濕化的氣體直接經氣管套管進入下呼吸道，會導致一系列并發癥。干燥氣體的吸入還可引起呼吸道上皮細胞的損傷，致使氣道組織發生一系列的病理改變。因此，提高濕化效果、減少并發癥的發生，是臨床成功搶救重型顱腦損傷病人護理的關鍵。

觀察組采用微泵氧氣面罩持續氣道濕化法，濕化滿意度高，并能改善患者的呼吸音，有效的減少刺激性咳嗽，減少氣道黏膜損傷出血、肺部感染等并發癥。符合人體氣道持續丟失水分的持續濕化生理需要。持續氣道濕化法24 h濕化量更易達到生理需要量，使氣道始終處于一種良好的濕化狀態，使痰液黏稠度降低，痰液稀薄不易形成痰痂。微泵持續濕化能夠準確、均勻、持續滴入，可根據痰液性狀隨時調節速度，持續濕化由于每滴濕化液容積小，且沿氣管內套管管壁緩慢進入氣道，對氣道刺激小，幾乎不引起刺激性咳嗽。由于氣道分泌物引流通暢，也減少了感染發生的機會，同時持續濕化法避免了因反復開放氣道，符合氣道濕化的消毒隔離原則，確保了濕化的藥液不被污染，有效了避免二重感染。對照組由于一次氣道滴藥量大，易引起病人產生刺激性咳嗽、憋悶、心率增快、血氧飽和度下降、血壓升高等并發癥。同時，由于刺激性咳嗽，把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果，痰痂不易稀釋，濕化不足。同時氣管切開后呼吸道失去了保持生理濕化的屏障，呼吸道內水分可從氣管切口處大量喪失。

微泵氧氣面罩持續氣道濕化法可以明顯提高重型顱腦損傷后氣管切開患者人工氣道濕化效果，患者濕化滿意度高。并能改善患者的呼吸音，有效的減少刺激性咳嗽、減少氣道黏膜損傷出血、明顯縮短患者氣管切開后人工氣道開放時間。并提高患者肺部感染的治療成功率，減少病人住院費用與護理工作任務。有效提高該類患者搶救成功率，為臨床成功搶救重型顱腦損傷病人提供了護理保證。

4參考文獻

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