腹腔鏡與開腹闌尾切除術對比分析

李雄 李妹 徐丹

隨著腹腔鏡手術的發展與普及，越來越多的傳統開腹手術都向著腹腔鏡手術的方向轉變[1]。本院自2003年開展LA手術至2009年3月共實施456例，同期實施OA手術234例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

LA組456例，男性257例，女性199例；最大年齡73歲，最小年齡1歲，平均年齡40歲。OA組234例，男112例，女122例；最大年齡82歲，最小年齡5個月，平均年齡39歲。

1.2 診斷

LA組急性單純性闌尾炎201例，慢性闌尾炎54例，化膿性闌尾炎162例，壞疽穿孔性闌尾炎36例，盆腔炎2例，回腸系膜靜脈栓塞1例。OA組急性單純性闌尾炎122例，慢性闌尾炎20例，化膿性闌尾炎72例，壞疽穿孔性闌尾炎17例，盆腔炎3例。

1.3 手術方法

LA組三孔法396例，二孔法60例。闌尾根部套扎線套扎424例，鈦夾32例，放置引流管23例。1例回腸系膜靜脈栓塞而中轉開腹。LA手術時間約20～30m in，術中失血約5～10m l。OA組麥氏切口177例，右下腹探查切口57例，切口長度為3～10cm，放置引流管39例，手術時間約30～90m in，術中失血約10～30m l。

1.4 統計學方法

采用x2檢驗。

2 結果

2.1 臨床診斷符合率

LA組99.1％，OA組99.3％。

2.2 病理診斷符合率

LA組99.7％，OA組99.3％

2.3 手術診斷符合率

LA組99.3％，OA組98.7％。

2.4 住院時間

LA組最長31d，最短1d，住院時間平均3～5d。OA組最長42d，最短1d，住院時間平均5～7d。見表1。

2.5 并發癥

LA組切口感染1例，腸瘺2例（經保守治療痊愈），上呼吸道感染1例，腸粘連12例。OA組切口感染3例，腸瘺1例（經保守治療痊愈），上呼吸道感染1例，肺部感染1例，腸粘連31例。

表1 兩組住院時間比較（例）

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術為治療闌尾炎開辟了一條新的手術途徑。其小而隱蔽性的切口、開闊的術野和探查視野、封閉的手術操作、術后恢復快捷、并發癥減少以及為腹腔內器官組織提供再次手術時的輕微的干擾等顯示出其優越性[2]。

闌尾切除術占我院同期外科手術12.8％，LA開展初期由于患者對其的知曉度低和較高的手術費用，而選擇OA手術的比例占闌尾切除術的70％以上。同時受LA的操作熟練程度限制，手術時間和住院時間與OA無明顯的差異。2003～2006年LA和OA例數各200余例；2007～2009年，LA 250余例，占闌尾手術的89.3％，而OA 30余例占10.7％。LA與OA的比例約8∶1，說明LA成為治療闌尾炎的主要方法。分析住院7d以上的病例，LA組因合并其他系統疾病如尿路結石或膽囊炎同時或分期手術、產后急性闌尾炎、彌漫性腹膜炎、上呼吸道感染、經期、腸系膜血管栓塞、切口感染、殘端瘺等原因所致。OA組主要是切口感染、殘端瘺、上呼吸道感染、肺部感染、切口疼痛、下床活動遲等原因造成。LA組術中探查發現左、右側卵巢囊腫各1例，合并慢性膽囊炎2例，膽囊息肉1例，均同時予以腹腔鏡下切除。LA早期發現腹內其他合并病變并予以及時治療是優于OA的特殊之處。

LA術后出血、腸瘺是手術操作中應高度重視的技術問題。術后出血常由于闌尾動脈回縮、鈦夾松動脫落所致。應對上述情況在處理闌尾系膜時避免大塊鉗夾，在近闌尾根部處鈦夾梯狀夾閉或縫扎系膜，電凝切割時應遠離鉗夾或縫扎端，術畢時常規檢查系膜端有否松動或出血征兆以及戳口有無出血尤其重要[3]。腸瘺的原因是闌尾根部壞疽、剪切電凝時過于接近結扎端，造成結扎線松動，殘端回縮。殘端瘺的發生關鍵在于早期發現、早期處理，如術后腹脹、腹痛加劇、腸鳴音消失、腹膜刺激征，引流管較多膿性滲液或糞樣液體即可確診為腸瘺。一旦出現腸漏，應視漏出液的多少和腹腔炎癥的程度予以評估，漏出液少、腹腔炎癥輕者可予保守治療，并根據治療的情況決定下一步的治療方案。如漏出液多、腹腔炎癥較重，則立即手術。手術優先采用腔鏡探查，如屬殘端回縮可再行套扎或縫扎，如屬闌尾根部壞疽腐爛鏡下縫扎困難即中轉開腹修補，引流管端應適當離開修補縫扎處，以免機械損傷。本組LA出現2例腸瘺，因漏出液較少、腹腔炎癥較輕，經保守治療后痊愈。

術后腸粘連的發生受諸多因素影響，直接因素取決于炎癥的程度和范圍，間接因素取決于手術操作的刺激強度和腹腔與外界接觸所受的影響。LA組和OA組對2009年以前手術后來院復診例數統計，LA組12例，OA組31例，兩者比為0.38∶1，差異有顯著性（P＜0.05）。

中轉開腹是LA手術中可能遇到問題[4]。由于受患者全身性因素、闌尾的局部性因素和（或）術者操作因素等影響，術式由LA轉為OA，這種情況一方面反映了患者及其病變的復雜性，另一方面反映了LA治療器械和技巧需要繼續發展和改進。目前LA的中轉經驗正處于探索和積累階段。在LA過程中當闌尾周圍炎性包塊包裹不易分離、闌尾炎癥水腫嚴重、周圍腸管、網膜或腹壁的致密粘連、闌尾周圍炎癥明顯合并盲腸壁蜂窩織炎、闌尾根部不能暴露或壞疽穿孔、視野受干擾操作困難、懷疑闌尾癌變、合并腹內其他臟器病變而不能同時手術干預時應果斷中轉開腹。

LA較OA在探查、操作、康復、并發癥少等方面顯示出優點，特別對肥胖患者、老年患者、妊娠期患者、診斷不確定者有良好的診治作用[5]。而雖然OA手術經過100余年的發展和改進已是一門成熟的被廣泛應用的技術，但與LA比較依然存在不足。在判斷或選擇闌尾切除術式時，推薦的方法是充分利用腹腔鏡探查的優勢，首先明確和掌握腹腔內和闌尾病變狀況再決定術式，達到理想的治療效果。

[1]甘毅,陳道瑾,吳君輝,等.闌尾切除常規手術與腹腔鏡手術的臨床比較（附445例報告）[J].中國醫師雜志,2004,6（10）：1407-1408.

[2]鄭民華.腹腔鏡手術對胃腸動力的影響[J].中國實用外科雜志,2003,8（8）：451-452.

[3]汪啟斌,張篤,董榮坤,等.腹腔鏡闌尾切除術并發癥探究[J].中國老年保健醫學,2008,6（3）：8.

[4]舒柏榮,張克難,聶傳庚,等.腹腔鏡闌尾切除術1261例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2002,7（1）：148-150.

[5]許崇良,陳超,武光平,等.腹腔鏡診治不明原因下腹痛的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9（1）：41-42.