內科疾病處方用藥解析(43)

葛建國 (河南鄢陵縣人民醫院 461200)

5 血液系統疾病

5.1 缺鐵性貧血

貧血是指人體外周血紅細胞容量減少。在海平面地區，成年男性血紅蛋白濃度<120g/L，成年女性血紅蛋白濃度<110g/L，孕婦血紅蛋白濃度<100g/L為貧血；其中，血紅蛋白濃度<30g/L為極重度貧血，30～59g/L為重度貧血，60～90g/L為中度貧血，＞90g/L為輕度貧血。缺鐵性貧血是體內鐵的儲存不能滿足正常紅細胞生成的需要而發生的貧血，由于鐵攝入不足、吸收障礙或丟失過多所致。形態學表現為小細胞低色素性貧血。治療應盡可能去除引起缺鐵性貧血的原因，補充足量的鐵以供機體合成血紅蛋白，補充體內鐵的貯存量至正常水平。

[處方 1]

硫酸亞鐵 0.3g 每日3次 口服

維生素C 0.2g 每日3次 口服

適應證：缺鐵性貧血。

分析：在血紅蛋白恢復正常后，仍需繼續服硫酸亞鐵3～6個月，以補充缺失的貯存鐵量。對本品過敏者禁用。肝腎功能嚴重損害，尤其是伴有未經治療的尿路感染者禁用。鐵負荷過高、含鐵血黃素沉著癥、地中海貧血患者禁用。酒精中毒、肝炎、急性感染、腸道炎癥、胰腺炎、消化性潰瘍等患者慎用；過敏體質者慎用。與制酸藥如碳酸氫鈉、磷酸鹽類及含鞣酸的藥物或飲料同用，易產生沉淀而影響吸收；與西咪替丁、胰酶、胰脂肪酶等同用，可影響鐵的吸收；與四環素類藥、氟喹諾酮類及鋅劑合用，可影響其吸收；與維生素C同服，可增加本品吸收。本品不應與濃茶同服；宜在餐后或餐時服用，以減輕胃部刺激。服用此藥可見胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐、上腹疼痛、便秘。應用鐵劑治療期間，大便顏色發黑，大便潛血試驗陽性，應注意與上消化道出血相鑒別。治療期間還應定期檢查血象和網織紅細胞計數。

[處方 2]

多糖鐵復合物 150mg 每日1次 口服

適應證：孕產婦單純性缺鐵性貧血。

分析：多糖鐵復合物治療孕產婦缺鐵性貧血，其優越性尤為突出，效果較好。本品以完整的分子形式存在，在消化道中能以分子形式被吸收，其吸收率不低于硫酸亞鐵，且不受胃酸減少、食物成分的影響，有極高的生物利用度。罕見惡心、嘔吐、胃腸道刺激或便秘。

[處方 3]

右旋糖酐鐵100mg 每3日1次 深部肌內注射

適應證：不能口服鐵劑或口服鐵劑治療不滿意的重度缺鐵性貧血。

分析：注射右旋糖酐鐵后血紅蛋白未見逐步升高者應即停藥。嬰兒盡量避免肌內注射。任何右旋糖酐鐵的腸道外給藥都可能引起致命性的過敏反應。有藥物過敏史的患者應慎用。右旋糖酐鐵只能在具備搶救條件的情況下給藥。給有自身免疫性疾病或有炎癥的患者用藥，可能會引起Ⅲ型變態反應。不能用于早期妊娠婦女，嚴重肝、腎功能不全者禁用。非缺鐵性貧血(如溶血性貧血)、鐵超負荷或鐵利用紊亂、已知對鐵單糖或雙糖的過度敏感者禁用。代償失調的肝硬化、病毒性肝炎、急慢性感染、哮喘、濕疹者禁用。本品注射后，可產生局部疼痛及色素沉著；最常見的不良反應是皮膚瘙癢、呼吸困難。急性過敏反應表現為呼吸困難、潮紅、胸痛和低血壓，過敏反應一般出現在給予試驗劑量時間內。在給患者初次劑量前先給予0.5ml右旋糖酐鐵(相當于25mg鐵)，如60分鐘后無不良反應發生，再給予剩余的劑量。深部肌內注射一次50～100mg(鐵元素)，每1～3日1次。總劑量(mg鐵)：體重(kg)×(需達到的血紅蛋白量－實際血紅蛋白量)(g/L)×0.24＋500mg（體內儲備鐵量）。

5.2 巨幼細胞貧血

巨幼細胞貧血是由于葉酸、維生素B12缺乏或其他原因引起DNA合成障礙所致的一類貧血，特點是呈大紅細胞性貧血，骨髓內出現巨幼紅細胞系列，并且細胞形態的巨型改變也見于粒細胞、巨核細胞系列。如明確系葉酸或維生素B12缺乏時，可給予相應藥物治療；若同時有維生素B12及葉酸缺乏，應用其中的一種有可能使另一種更為缺乏，故宜兩藥同時應用。

[處方 1]

葉酸5mg 每日3次 口服

適應證：葉酸缺乏所致的巨幼細胞貧血。

分析：葉酸經二氫葉酸還原酶及維生素B12的作用，形成四氫葉酸，后者與多種一碳單位結合成四氫葉酸類輔酶，傳遞一碳單位，參與體內很多重要反應及核酸和氨基酸的合成。葉酸口服后1～2日患者食欲精神即可改善，無效紅細胞生成逆轉，網織紅細胞逐漸上升，至4～7日達高峰，于2～6周后恢復正常。治療后24～48小時，白細胞及血小板計數即上升。葉酸的療程常需數月，去除病因及改善飲食是保證不再復發的重要措施。診斷明確后再用藥。單純維生素B12缺乏者不宜單用葉酸治療，否則會加重維生素B12的缺乏，引發或加重神經系統癥狀。葉酸一般不用維持治療，除非是吸收不良的患者。非葉酸缺乏的貧血及對葉酸過敏者禁用。偶見過敏反應，長期用葉酸可出現畏食、惡心、腹脹等胃腸癥狀。胃腸道不能吸收葉酸者可肌內注射四氫葉酸鈣5～10mg，每日1次。

[處方 2]

維生素B12100μg 每日1次 肌內注射

適應證：維生素B12缺乏所致的巨幼細胞貧血。

分析：維生素B12參與體內甲基轉換及葉酸代謝，促進5-甲基四氫葉酸轉變為四氫葉酸，還促使甲基丙二酸轉變為琥珀酸，參與三羧酸循環，此作用關系到神經髓鞘酯類的合成及維持有髓神經纖維功能完整。維生素B1225～100μg，癥狀嚴重時每日1次肌注，癥狀不嚴重時每周2～3次肌注，至網織紅細胞恢復正常為止。如病因暫時不能去除，則需減量，維持至紅細胞及血紅蛋白恢復正常而停藥。嚴重巨幼細胞性貧血的患者在補充治療中因貧血恢復時大量血鉀進入新生紅細胞，會突發低血鉀，需適時補鉀。用藥過程中可見低血壓、高尿酸血癥，少見暫時性輕度腹瀉。可致過敏反應，甚至過敏性休克，對維生素B12有過敏史者禁用。

5.3 再生障礙性貧血

再生障礙性貧血，簡稱再障，是由多種原因引起的骨髓造血干細胞缺陷、造血微環境異常以及免疫異常，導致骨髓造血功能衰竭，主要表現為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染的疾病。再障的分型診斷標準：重型再障，發病急，貧血進行性加重，有嚴重感染和出血表現。血象具備下述三項中的兩項：①網織紅細胞絕對值<15×109/L，②中性粒細胞<0.5×109/L，③血小板<20×109/L。非重型再障指達不到重型再障診斷標準的再障。治療時，對可能引起骨髓損害的物質均應設法去除，禁用一切對骨髓有抑制作用的藥物；血紅蛋白＜60g/L，且患者對貧血耐受較差時，可輸注紅細胞，但應防止輸血過多；對40歲以下，無感染及其他并發癥，有合適供體的重型患者，可考慮造血干細胞移植。對粒細胞缺乏者行保護性隔離，積極預防感染。

[處方 1]

司坦唑醇 2mg 每日3次 口服

左旋咪唑 50mg 每日3次 口服

一葉萩堿 16mg 肌內注射 每日1次

5%葡萄糖注射液 500ml

黃芪注射液 30ml 靜脈滴注 每日1次

適應證：非重型再障。

分析：司坦唑醇又名康力龍，為治療慢性再障的主要藥物。該藥能增加促紅細胞生成素的產生，加強促紅細胞生成素對造血干細胞的作用，能激發處于休止期的多能干細胞進入細胞增殖周期，而產生紅系定向干細胞，可促進紅細胞集落形成單位、粒系祖細胞向成熟分化。這類藥物起效慢，至少連續用藥3～6個月，才能判斷療效。副作用有雄性化，表現為痤瘡、毛發增多、男性性欲增強、女性乳房縮小、停經；易出現肝功能損害，但停藥后易恢復。司坦唑醇必須在有一定量殘存的造血干細胞基礎上，才能發揮作用，重型再障常無效，非重型再障有一定的療效，但用藥劑量要大，持續時間要長，療程至少6個月以上。紅系療效較好，一般治療后1個月網織紅細胞開始上升，隨后血紅蛋白上升，2個月后白細胞開始上升，但血小板多難以恢復。部分患者對此藥有依賴性，停藥后復發率達25%～50%;復發后再用藥，仍可有效。左旋咪唑有明顯的免疫刺激作用，能刺激細胞介導免疫，激活巨噬細胞。當宿主防御機制有缺陷時，本藥具有使其恢復的效能，尤其是使細胞免疫缺陷恢復正常。長期隨訪發現，左旋咪唑對白細胞有升高作用，而對網織紅細胞有持續升高作用。隨著用藥時間延長，白細胞逐漸恢復到原有水平。此藥宜間歇應用，連續服藥3日，休息4日，療程為3個月以上。一葉萩堿可改善骨髓的微循環，進而刺激造血干細胞。黃芪注射液對非特異性免疫、細胞免疫有明顯的增強作用，對正常機體的抗體生成有明顯的促進作用，有促進骨髓造血作用。連用20日為1個療程，間隔10日再重復1個療程，一般用3個療程。黃芪注射液聯合司坦唑醇、左旋咪唑、一葉萩堿治療非重型再障安全有效。