重癥急性胰腺炎非手術治療進展

李中珂 徐 波 孫艷麗 (山東即墨市第二人民醫院 664; 即墨市人民醫院; 即墨市中醫醫院)

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種全身性的炎性反應，是以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征的急性胰腺炎癥，發病突然，臨床表現復雜，病情進展迅速，并發癥多，病死率高達20%～30%。臨床經過近20年的探索，對此病的治療漸趨成熟，現結合文獻，將近幾年來SAP的治療進展做一簡要綜述。

1 治療歸屬

SAP可通過手術和非手術治療，治療歸屬目前仍有爭議[1]。黎后良認為，SAP應盡量由內科治療，如果治療措施得當，多可避免手術，早期手術治療是不妥當的。詹文化指出，SAP是危重癥，需多科協助治療。湯耀卿認為，ICU是治療SAP的新醫學模式，不僅利于規范治療，同時亦將推動本病的基礎和臨床研究；但ICU須搞好自身人才隊伍建設，才能適應本病診治和科研的要求。隨著影像診斷技術的進步和治療觀念的更新，一個相對統一的治療觀點“個體化治療方案”已逐步形成。

2 基礎治療

2.1 監測 SAP病人應監測血氣分析，如有條件應放Swan -Ganz漂浮導管(又稱肺動脈導管)，用于指導輸液，監測急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性肺水腫、心功能不全者。通過導管可以測右房壓、肺動脈楔壓、心輸出量，并可以從右心房及肺動脈取血進行血氣分析；出現低氧血癥和急性肺損傷(ALI)的表現時，應拍攝X線胸片，以排除其他原因引起的低氧血癥[2]。

2.2 液體復蘇 SAP不可避免地會出現低血容量和代謝性酸中毒，要充分認識液體復蘇的重要性和緊迫性，力求在24小時內給予糾正。為避免大量輸液和輸入速度過快造成肺水腫等，應常規進行中心靜脈壓(CVP)和尿量監測，通過CVP的高低和尿量比重及血細胞比容(HCT)的變化進行輸液。液體復蘇的早期目標為:CVP 8～12mmHg,平均動脈壓＞65mmHg，尿量＞0.5ml/(kg·h)，混合靜脈血氧飽和度(SvO2)＞0.70。小容量高滲鹽水(成人4ml/kg或7.2%～7.5%氯化鈉溶液250ml快速輸注)能提高機體血容量，改善微循環，增強心臟功能，改善血流動力學，減輕血管內皮細胞及肺泡內皮細胞腫脹，減少組織器官淤血和水腫，減輕全身炎性反應，為治療SAP提供理論依據[3]。如出現嚴重的低血壓，可在液體復蘇的同時早期應用升壓藥。快速擴充血容量，注意改善微循環，推薦早期應用小劑量肝素繼續抗凝治療，同時可聯合應用丹參、前列腺素E1、低分子右旋糖酐等。

2.3 抗生素的應用 越來越多的研究表明[4]，SAP自發病2周起進入感染期，在急性反應期可出現全身感染，甚至在發病6～9小時就由腸道細菌移位引起全身性感染。早期預防性靜脈使用抗生素對減少感染有益。抗生素的應用需遵循以下三個原則：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主，脂溶性強，能有效通過血胰屏障。近年來提出了抗生素“降階梯”治療策略[5]，即：初期選用的抗生素要有足夠的抗菌覆蓋面，并根據細菌培養及藥敏結果，盡快降低抗菌譜的覆蓋面，轉入目標性治療。此方法已廣泛應用于危重病人嚴重感染的抗生素初治經驗性治療。首選氟喹諾酮類+甲(替)硝唑或單獨使用亞胺培南；次選第三代頭孢菌素類+甲(替)硝唑;效果不佳者根據CT引導穿刺組織培養結果選擇抗生素。療程7～14d。注意胰外器官繼發細菌及真菌感染的診斷。

2.4 生長抑素及類似物的應用 有作者認為[6]，治療SAP可靜脈滴注生長抑素6mg/d，連續7～14d，同時肌注生長激素8U/d，連續用藥7d。二者協同作用能有效地阻止炎癥反應導致的多器官功能衰竭，明顯改善SAP的預后。但有人認為[7]，奧曲肽會引起Oddi括約肌快速收縮，可能損害膽胰通道。

2.5 其他藥物 ①細胞因子和血管活化因子拮抗藥——來昔帕泛，可有效減輕癥狀，減少器官衰竭的發生，降低病死率；②合成酶抑制藥——加貝脂，對胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、磷脂酶A等多種酶具有抑制作用，并可抑制氧自由基，松弛Oddi括約肌，可有效減少器官衰竭的發生率，降低病死率；③烏司他丁，對胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明質酸酶等有抑制作用，能抑制炎性介質、溶酶體酶的釋放，具有穩定溶酶體膜、清除氧自由基等作用，對輕型和重型胰腺炎均有較好的療效，不良反應少；④鈣通道阻斷藥:維拉帕米、硝苯地平等具有擴張血管、改善胰腺血供、防止胰腺腺泡細胞鈣超載，限制胰腺壞死，改善急性胰腺炎的預后，缺血再灌流損傷時鈣拮抗藥的保護作用可以有效治療SAP;⑤α2巨球蛋白，有助于胰酶的清除，減輕胰腺炎的病理改變。

2.6 腸內營養 傳統觀點認為SAP應予全胃腸外營養(TPN)，目前更趨向于早期腸內營養(EEN)。腸道被認為是多臟器功能障礙綜合征(MODS)發病的“啟動器官”[8]，胃腸黏膜損傷使屏障功能破壞，持續激活免疫系統，加劇全身炎癥反應，最終導致MODS。有報道認為[9]，重癥急性胰腺炎實施EEN，能維護腸道結構和腸黏膜屏障的完整性，減少細菌移位和毒素吸收，有助于降低感染性并發癥的發生，利于高血糖控制，減少或避免腸道菌群失調；還可以改善腸道血液灌注與氧的供給。早期EEN多通過鼻腔腸管進行，要素膳為首選，臨床上多采用輸液泵勻速輸注，初速為20～30ml/h，若能耐受，可逐漸加量至100～120ml/h，每輸注4～5h暫停1～2h，使腸道適當休息。

營養支持中添加谷氨酰胺或丙氨酰-谷氨酰胺雙肽可以減少炎癥介質的釋放和感染的發生，有益于改善SAP的預后。

2.7 連續性血液凈化(CBP)治療 SAP尤其伴有MODS的患者，應用CBP治療能持續有效清除SAP患者血液中的內毒素、炎癥介質和細胞因子[10]，糾正酸堿及電解質紊亂，維持內環境的穩定。應用CBP過程中血流動力學穩定，并發癥少，持續CBP治療現已成為SAP伴MODS的重要輔助措施。

3 中西醫結合治療

研究結果表明[11-12]，中藥大黃、丹參、柴胡、川芎等治療SAP和它們的藥物成分有很大關系。大黃主要成分是大黃鞣酸和大黃素，能抑制腸道細菌的過度繁殖，減輕內毒素血癥；抑制炎癥介質和血小板活化因子合成，清除自由基，使SAP引起的腸麻痹和腹脹緩解。丹參的主要成分丹參酮，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度。川芎主要成分川芎嗪，可提高SAP患者的血流量，穩定胰腺細胞膜，防止鈣內流所致的缺血再灌流損傷。為滿足臨床需要，中藥劑型做了很多改革，現在制備的導向大黃素脂質體就是把大黃素用丙谷胺和脂質體包裹后的產物，動物實驗療效均明顯優于單純大黃素。

關于SAP治療的各種研究目前仍在繼續，基于對急性胰腺炎發病機制及病程的深入了解，特別是針對SAP早期炎癥反應綜合征調控機制的了解，加之重癥監護技術的進步，越來越多的重癥胰腺炎患者將通過非手術治療獲得痊愈。

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