第二章 常見老年病

楊傳武 林繼超 (首都醫科大學燕京醫學院 101300)

第二十七節 老年性白內障

眼球內晶體囊受損或晶體蛋白質改變導致晶體混濁稱為白內障。白內障是我國致盲的首要原因。國內現有白內障病人500多萬，其中大部分為老年性白內障，其患病率隨年齡增長而升高，70歲以上老年人白內障發病率可達80%。

一、病因

老年性白內障的病因尚不十分明了，可能與以下因素有關:①晶狀體營養障礙;②內分泌紊亂;③遺傳因素;④強烈日光照射；⑤高度近視;⑥糖尿病等。

二、臨床特點

老年性白內障可分為皮質性、核性與囊下性三類，其中皮質性最常見，其病變發展過程可分為以下4期:

1.初發期：晶狀體皮質周邊出現楔形混濁，尖端指向中心，晶體大部仍透明，尚未影響視力。

2.膨脹期：晶體混濁加重、腫脹、視力明顯減退。晶體膨脹使前房狹窄，易誘發青光眼。

3.成熟期：晶體完全混濁呈灰白色，視力僅存指數或光感。

4.過熟期：晶狀體皮質液化。

三、治療要點

1.初發期治療:可采用吡諾克辛(白內停)、法可靈(白可明)等眼藥水滴眼，口服障眼明等。

2.成熟期或近成熟期治療：應采用手術治療。首選顯微鏡下超聲乳化白內障吸出術，加后房型人工晶體植入，該方法效果好，損傷小，恢復快，術后短時間內視力可恢復。以往主張白內障完全成熟、視力接近失明時才可進行手術，近年來觀念有較大改變，為避免低視力至失明這段較漫長時間給病人生活帶來的不便，病人視力在0.1～0.3時即可考慮手術治療。

第二十八節 玻璃體混濁

玻璃體為無色透明的凝膠體，內無神經、血管。玻璃體混濁（俗稱飛蚊癥）是老年人常見的眼部疾病之一。

一、病因

1.原發性退行性改變:老年性玻璃體混濁即屬此類。

2.繼發性:臨近組織如葡萄膜、視網膜病變導致繼發性玻璃體反應，出現玻璃體混濁。

二、臨床特點

老年性玻璃體混濁多呈絮狀、絲狀，病人感覺眼前有飄動的黑影，可隨眼球自由活動，形狀類似正在飛舞的蚊蟲，一般不影響視力。

三、治療要點

老年性玻璃體混濁一般無特效治療方法，臨床可用氨肽碘滴眼液滴眼促進其吸收。

第二十九節 老年人青光眼

青光眼是一種由于眼內壓異常升高，導致視神經萎縮、視野缺損和視力下降的常見眼病。如不及時診治，可致失明，是目前致盲最主要的原因之一。

一、發病特點

老年人眼部最明顯的變化是晶狀體的體積不斷擴大、彈性降低、變硬，增大的晶狀體將虹膜角向前推移使前房變淺，減慢房水排出速度；同時濾孔變窄、變小甚至閉塞，阻礙房水通過，致使眼內壓升高，進而累及視神經，使其逐漸萎縮。因此老年人容易患青光眼，尤其是原發性閉角型青光眼。

二、臨床特點

老年人青光眼主要分為以下2個臨床類型:

(一)急性閉角型青光眼

老年人好發原發性閉角型青光眼，以老年女性更多見。

1.誘因:過度疲勞、生氣或長時間在暗光環境停留。

2.急性發作期主要表現:①劇烈眼痛；②頭痛、惡心、嘔吐；③視力急劇下降；④眼部睫狀充血，角膜水腫呈霧狀混濁，瞳孔散大，眼壓增高，并可出現“急性發作后三聯征”，即虹膜扇形萎縮、角膜后粘連、晶體前囊色素沉著。

3.晚期:視力明顯下降，甚至失明，視神經乳頭凹陷增大，視野缺損。

(二)慢性開角型青光眼

原發性開角型青光眼主要表現為眼壓升高，視野缺損，無眼痛癥狀。病情進展緩慢，視野、視力在不知不覺中受到損害。因視野窄小，走路時常碰傷或跌倒。部分病人伴有頭痛、頭暈、眼脹等癥狀。檢查：視野縮小，嚴重者可呈管狀視野。

三、治療要點

（一）急性閉角型青光眼

1.降眼壓：①1%～2%毛果蕓香堿眼藥水滴眼；②乙酰唑胺(醋氮酰胺) 250mg，3次/日，口服；③20%甘露醇快速靜脈滴注，1～1.5g/kg體重；④口服50%甘油，2～3ml/kg體重。

2.對癥治療:鎮靜、止吐、安眠藥物。

3.手術治療:原則上一經診斷則需手術治療，經降眼壓、對癥治療，癥狀緩解，眼壓下降，根據病情擇期手術。

(二)慢性開角型青光眼

常用0.25%～0.5%噻嗎洛爾眼藥水滴眼，眼壓仍不能控制，可給予醋氮酰胺口服，如視野、視力有進行性損害，則需手術治療。

第三十節 糖尿病性視網膜病變

糖尿病性視網膜病變是最常見的視網膜血管病，是糖尿病主要眼科并發癥，是發達國家引起失明的主要原因之一。我國糖尿病引起的視網膜病變也日趨增多，尤其是老年糖尿病人。糖尿病性視網膜病變的特點是中心視力損害，視物模糊不清，視力部分喪失，晚期眼底出血，血液滲入玻璃體，如未及時治療，可引起視網膜完全剝離，導致失明。

一、臨床特點

1.多發生于中、晚期糖尿病患者。

2.視力可有不同程度下降，甚至完全失明。

3.眼底改變：視網膜毛細血管的病變表現為微動脈瘤、出血斑點、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網膜內微循環異常、黃斑水腫等。廣泛缺血引起增殖性病變，如視網膜新生血管產生、玻璃體積血及牽引性視網膜脫離。

4.輔助診斷：眼底熒光造影可見毛細血管無灌注區，眼底立體照相可見視網膜黃斑水腫的程度。

5.實驗室檢查:血糖及尿糖升高。

二、治療要點

1.病因治療:經臨床實驗證實，嚴格的血糖控制能減低糖尿病視網膜病變和糖尿病黃斑水腫的危險和進展，減少廣泛視網膜光凝與局部光凝的需要。

2.激光治療:發生視網膜新生血管等增殖性病變或有棉絨斑等增殖前期的病變時應及時行廣泛視網膜光凝術。

3.玻璃體切割:由玻璃體積血或增殖性玻璃體視網膜病變時應考慮采用該手術。

4.視網膜脫離復位術:出現牽引性視網膜脫離時應考慮采用該手術。

第三十一節 視網膜血管阻塞

一、視網膜動脈阻塞

視網膜動脈阻塞是指視網膜中央動脈或其分支阻塞，其表現取決于受累血管。臨床上不常見，但其后果極為嚴重，如果不能及時處理，終將失明。老年人多伴有動脈硬化，動脈壁粗糙、彈性減低、管腔狹窄，若視網膜動脈血栓形成，即可發生視網膜動脈阻塞。心臟或大動脈栓子脫落亦可出現視網膜動脈栓塞。

1.臨床特征

⑴一眼突然發生無痛性視力減退或喪失。有的在發作前有陣發性黑蒙。

⑵患眼直接對光反射消失，間接對光反射存在。

⑶眼底檢查:①視網膜蒼白水腫，呈急性貧血狀態。黃斑區呈櫻桃紅點。視網膜動脈纖細，血液成節段狀流動;②晚期：出現視盤蒼白，視網膜萎縮有色素沉著，血管變細呈白線狀。

⑷眼底熒光造影：可見視網膜動脈充盈時間延長，并可見熒光素充盈的前鋒以及阻塞的血管無熒光素灌注等現象。

2.治療要點

⑴治療必須爭分奪秒，積極搶救，爭取恢復視網膜循環。

⑵降低眼壓:包括眼球按摩，前房穿刺、球后麻醉、口服乙酰唑胺等。

⑶擴張血管:吸入95%氧及5%二氧化碳混合氣體，每小時吸10分鐘。可應用亞硝酸異戊酯吸入、硝酸甘油舌下含服、妥拉唑啉球后注射等。

⑷高壓氧艙治療。

⑸積極治療全身疾病:進行全身檢查，特別注意頸動脈及心臟系統以尋找病因。

二、視網膜靜脈阻塞

視網膜靜脈阻塞是指視網膜中央靜脈或分支阻塞，是一種較為常見的眼底疾病。易發生于老年人，常發生于頸動脈供血不足、糖尿病、高血脂、動脈硬化、血管炎患者。

1.臨床特點

⑴視力呈不同程度損害：視網膜中央靜脈阻塞時視力明顯下降，分支靜脈阻塞的視力改變與黃斑水腫、出血程度有關。

⑵眼底改變：阻塞部的視網膜血管擴張、迂曲，血管呈暗紅色，可見大量火焰狀或放射狀出血。視網膜普遍水腫、滲出，視盤充血、水腫，黃斑囊樣水腫。嚴重者玻璃體積血，繼而發生牽引性視網膜脫離。

⑶臨床上將視網膜靜脈阻塞分為非缺血型和缺血型兩種。①非缺血型:視力損害多不嚴重，不產生視網膜新生血管，預后較好，視力障礙多由于黃斑長期水腫所致;②缺血型:視網膜出血、水腫均較明顯，且常有視盤水腫及多處棉絨斑。視力損害較嚴重，視網膜大面積缺血，大片視網膜出血或大量玻璃體積血，進而發生牽引性視網膜脫離，導致患眼失明。預后極為嚴重。

⑷眼底熒光血管造影：對診斷、治療尤其是分型極為重要。可見視網膜靜脈熒光素會流緩慢、充盈時間延長，出血區呈遮蔽熒光，后期毛細血管有明顯的熒光素滲漏，視網膜呈一片強熒光或有黃斑囊樣水腫。

2.治療要點

⑴積極尋找病因，治療原發疾病。

⑵定期隨訪眼底改變，早期應每月復查，長期隨訪。

⑶激光治療:對黃斑水腫，可采用激光格子狀光凝或微脈沖光凝。若有廣泛毛細血管無灌注區或新生血管形成，應進行廣泛視網膜光凝術。

⑷玻璃體手術和眼內光凝治療:用于持久的玻璃體積血和視網膜脫離，以挽救視力。

⑸綜合性治療:小劑量的維生素C、維生素E、地巴唑、阿司匹林等藥物可長期服用。

第三十二節 老 視

老年人隨著年齡增長，晶狀體逐漸變硬、彈性下降，睫狀肌功能減弱，導致眼調節功能減退，閱讀與近距離工作出現困難，稱為老視。老視多出現在45歲以上，其程度隨年齡增大而加重。

一、臨床特點

1.近視力減退，閱讀時字跡模糊，需將讀物放得較遠才能看清。

2.長時間閱讀或近距離工作后，出現眼脹、頭痛等癥狀。

二、處理要點

1.驗光、配度數合適的老視鏡。

2.如需看遠、看近時均有較好視力，可配雙光或較窄的老視鏡。

3.連續閱讀或近距離工作時間1小時以上，應休息10分鐘，解除視疲勞。

第三十三節 角膜老年環

角膜老年環是角膜周邊部基質內的類脂質沉著，常見于老年人。

一、診斷要點

1.角膜周邊部呈灰白色混濁，初期于角膜上下方出現，后期演變為環形。環寬約1mm，邊界清晰，與角膜邊緣之間有一透明角膜帶。灰白色混濁環不向角膜中央發展。

2.無自覺癥狀，不影響視力。

二、處理原則

不需特殊治療。