危重患者的早期營養支持治療要點

曾俊峰 龍 勇 (江西宜春市人民醫院 336000)

營養支持治療是ICU中的基本治療措施之一，通過早期合理的營養支持治療，可以防止營養不良的發生，促進傷口愈合，提高機體免疫力，改善臨床預后，從而降低患者病死率及感染發生率，縮短住院時間和降低醫療費用的支出。

一、危重患者營養支持的目的

供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能；調節代謝紊亂，提高免疫力，從而影響疾病的發展與轉歸。營養支持雖不能完全阻止和逆轉重癥患者嚴重應激的分解代謝狀態和人體組成改變，但合理的營養支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防止并發癥。

二、危重患者營養支持的時機

嚴重應激后機體代謝率明顯增加，營養狀況迅速下降，并出現一系列代謝紊亂。對危重癥患者來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要；在復蘇早期、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養支持的安全時機，還需考慮不同原發疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點。在存在嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養支持很難有效實施。任何形式的營養支持，均應配合嚴格控制血糖水平(≤ 8.3mmol/L)。

三、營養支持的途徑

根據營養物質補充途徑，臨床營養支持分為腸外營養支持(通過外周或中心靜脈途徑)與腸內營養支持(通過喂養管經胃腸道途徑)兩種。隨著臨床營養支持的發展，營養支持方式已由腸外營養支持為主要的營養供給方式，轉變為通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養支持。有關外科重癥患者營養支持方式的循證醫學研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內營養，另外10%可接受兩種混合形式的營養支持，其余的10%胃腸道不能使用?？傊?，經胃腸道途徑供給營養應是重癥患者首先考慮的營養支持途徑。

四、危重患者能量補充原則

早期的臨床營養支持多側重于對熱卡和多種基本營養素的補充，隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養底物代謝途徑的了解，人們發現各種營養底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑及給予方式，對疾病的預后有著不同的影響。例如不同蛋白質(氨基酸)對于細胞生長與修復、多種酶系統活性、核酸代謝、細胞因子產生、免疫系統功能影響各異；而不同脂質的代謝則對于細胞膜的功能和穩定，各種甾體激素與性激素水平，以及眾多炎性介質和凝血過程有著不同的作用。碳水化合物在不同疾病狀態和疾病不同時期的代謝也不一致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外，還具有清除氧自由基的功能。因此，現代臨床營養支持已經超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范圍，而通過代謝調理和免疫功能調節，從結構支持向功能支持發展，發揮著“藥理學營養”的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分。合理的熱量供給是實現重癥患者有效的營養支持的保障。不同疾病狀態、時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的。應激早期合并有全身炎癥反應的急性重癥患者，能量供給在84～105kJ/(kg.d)，被認為是大多數重癥患者能夠接受并可實現的能量供給目標。對ICU患者來說，營養供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態及其對補充營養底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥患者應根據其理想體重計算所需能量。對于病程較長、合并感染和創傷的重癥患者，病情穩定后的能量補充需要適當的增加，否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。

五、危重患者營養支持禁忌證

1.腸外營養支持禁忌證。①早期復蘇階段，血流動力學尚未穩定或存在嚴重水、電解質與酸堿失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎衰竭，存在嚴重氮質血癥；④嚴重高血糖尚未控制。

2.腸內營養支持禁忌證。①腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔;②嚴重腹脹或腹腔間室綜合征時，腸內營養增加腹腔內壓力，高腹壓將增加反流及吸入性肺炎的發生率，并使呼吸循環等功能進一步惡化;③對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的患者，建議暫時停用腸內營養。