確立ICU護士護理技能體系的研究

王建榮 周玉虹 馬燕蘭 唐晟

ICU是危重患者集中監護治療的場所，是現代尖端護理技術的集中體現單位[1]。它集中了危重患者、高精尖醫療儀器設備和熟練掌握先進救治手段的醫護人員，是重癥醫學學科的臨床基地[2]。作為ICU護士，必須具備扎實的基礎理論知識、豐富的臨床實踐經驗和熟練的臨床操作技能，才能保證對危重癥患者提供及時的、系統的、高質量的醫學監護。目前對ICU護士護理技能項目的掌握要求上，尚沒有形成嚴格的標準及統一的規定，對ICU護士應掌握護理技能項目的內涵亦無深度及廣度的界定，為此，確立ICU護士的護理技能體系，界定每一個護理技能項目所涵蓋的理論知識、操作要點的廣度和深度，以此規范ICU護士的培訓內容，是ICU監護水平和監護質量的重要保證。本研究旨在運用管理學的思想和方法，結合護理學科及ICU發展的需求，確立全面的ICU護理技能體系，為ICU護士的培訓工作提供科學的依據。

1 研究方法

1.1 擬定護理技能體系初步框架

在進行文獻回顧、現況調研的基礎上，首先擬定了護理技能體系的基本框架：①體系基本框架包括維度、項目、項目內涵3個方面。②項目：指患者入住監護室期間所接受的具體護理操作項目，此類項目特指對監護室患者實施的護理操作，剔除了部分普通病區的常規基礎護理操作。③項目內涵：指與每一項具體操作項目有關的理論知識和操作要點，是ICU護士需要掌握的內容以及要達到的程度。

1.2 進行專家咨詢

將護理技能體系的基本框架及其說明，整理設計為護理技能項目及其內涵的專家咨詢表。咨詢活動以專家“背靠背”填寫咨詢表的方式進行，按照德爾斐法（Delphi法）的要求，每次咨詢均有詳細的填寫指南，并將上輪咨詢表的應答情況反饋給參加者。全部資料收集后，進行統計分析，根據咨詢結果，完成護理技能體系的確立。

選聘的咨詢對象包括臨床醫療、護理管理、臨床護理等3個方面的專家22名，采用德爾斐法組織2輪專家咨詢。參與咨詢的專家有護理部主任2名、護理部副主任2名、總護士長4名、護士長9名、副護士長2名、科室主任2名、科室副主任1名，均為高級技術職稱；碩士學歷7名、本科學歷13名、大專學歷2名；從事ICU護理管理19名、從事ICU醫療管理3名。

2 結果

2.1 初步擬定了ICU護士護理技能體系框架

在文獻調研基礎上建立的ICU護士護理技能體系由神經系統、呼吸系統、心血管系統、泌尿系統、消化系統、管路維護、監護設備使用、生命評估系統、營養與代謝、清潔舒適、功能恢復等11個維度、56個護理技能項目、261條技能項目內涵構成。

2.2 論證并建立了ICU護士護理技能體系

2.2.1 論證情況

第1輪咨詢發放問卷22份，回收22份，有效回收率為100%，專家積極性系數為100%，總體平均權威系數為0.89，咨詢結果總結如下。

維度：①專家對生命系統評估的認同率為86.36%，其余10個維度的認同率為100%。②2名專家（占調查者的9.1%）提出增加項目“溝通與交流”，理由是與不同的人交往或“跨文化交流”是護士的一項重要本領，護士與監護患者及家屬的溝通和交流非常重要，在一定程度上影響著監護患者病情的轉歸，且在實際工作中使用也非常頻繁，建議增加。

具體項目：①3名專家（占調查者的13.64%）提出在心血管系統監護中增加“心電圖識別”，理由是此項目雖與監護儀使用的內涵有部分交叉，但作為具體的項目更為合理;②3名專家（占調查者的13.64%）提出在監護儀器使用中增加“血氣分析儀使用”，理由是此項目雖與動脈采血術的內涵有部分交叉，但作為具體的項目更為合理，以上觀點課題組經過討論認為合理，均予以采納。

項目內涵：專家對項目內涵的觀點較多，主要集中于：①部分涉及項目操作的原理、適應證、禁忌證、適用范圍方面的，項目內涵均由“掌握”修改為“了解”，理由是項目操作的原理、適應證、禁忌證、適用范圍的標準應由醫生具體掌握，護士了解即可。②某些涉及物品準備工作方面的，項目內涵均由“物品、環境等準備”，修改為“物品、患者、環境、護理文書等準備”，理由是該表述更全面、更具體。③部分涉及對各類結果進行分析和判斷方面的，項目內涵均由“對各類結果進行判斷和分析”，修改為“對各類結果進行初步的判斷和分析”，理由是進行分析和判斷的標準應由醫生具體掌握，護士可進行初步的判斷和分析。④部分涉及監護設備故障排除方面的，項目內涵均修改為“常見故障排除”，理由是ICU的監護儀器設備涉及的原理復雜，且目前臨床上已有專門的工程師負責，護士應進行常見故障排除。以上觀點課題組經過討論認為合理，均予以采納，由此形成第2輪專家咨詢表。

第二輪咨詢發放問卷22份，回收問卷22份，有效回收率為100%，咨詢結果如下。

專家對維度、項目的認同率均為100%，因此該體系的維度、項目在第2輪咨詢中得到確認。修改和完善了6條項目內涵，因此項目內涵在第2輪咨詢中得到確認。

2.2.2 ICU護士護理技能體系的構成

根據2輪專家咨詢的研究結果，重新調整護理技能體系的內容，最終確立了包含11個維度、58個項目、261條項目內涵的護理技能體系。

11個維度分別為神經系統監護、呼吸系統監護、心血管系統監護、泌尿系統監護、消化系統監護、管路維護、監護設備使用、營養與代謝、清潔舒適、功能恢復、溝通與交流。

其中神經系統監護包括7個項目，分別為GCS評分、意識狀況的評估、瞳孔觀察、腰椎穿刺配合、腦室穿刺配合、顱內壓監測、肌力測定，共29條項目內涵;呼吸系統監護包括10個項目，分別為經口（鼻）氣管插管護理、氣管切開護理、吸痰術、振肺排痰術、呼吸機使用、霧化吸入、纖維支氣管鏡配合、盲插管術、口咽通氣道使用、動脈采血術，共63條項目內涵；心血管系統監護包括9個項目，分別為動脈血壓監測、CVP監測、血流動力學監測、電復律術、心肺復蘇術、血液的監測、末梢循環觀察、大靜脈置管配合、心電圖識別，共43條項目內涵;泌尿系統監護包括4個項目，分別為尿的監測、血液凈化的護理、膀胱沖洗、留置尿管護理，共16條項目內涵；消化系統監護包括6個項目，分別為腹壓監測、腹圍監測、腸鳴音聽診、便的監測、胃腸減壓護理、雙囊三腔管護理，共22條項目內涵;管路維護包括1個項目，為各種引流液觀察，含5條項目內涵;監護設備使用包括13個項目，分別為監護儀使用、輸液泵使用、微量泵使用、鼻飼泵使用、快速血糖儀使用、氣壓式循環驅動器使用、脈氧儀使用、冰毯機使用、溫痰機使用、氣墊床使用、臨時起搏器使用、振肺排痰儀使用、血氣分析儀使用，共59條項目內涵；營養與代謝包括3個項目，分別為腸外營養、腸內營養、營養狀況評估，共11條項目內涵；清潔舒適包括2個項目，分別為皮膚保護、口腔保護，共7條項目內涵；功能恢復包括2個項目，分別為功能鍛煉、體位擺放，共4條項目內涵;溝通與交流包括1個項目，為溝通與交流，含2條項目內涵。

項目內涵是指與每一項具體操作項目有關的理論知識和操作要點，如“GCS評分”的3條項目內涵是：①掌握GCS評分的標準；②掌握各項分值的意義；③正確進行GCS評分。“呼吸機使用”的13條項目內涵是:①了解呼吸機的工作原理；②正確安裝、檢查、更換呼吸機管道;③掌握呼吸機參數設置標準;④掌握各種參數的意義；⑤正確辨別呼吸機報警原因；⑥掌握呼吸機報警時的處理方法；⑦正確排除呼吸機使用過程中發生的故障;⑧正確進行呼吸機濕化;⑨掌握程序化脫機的生理指標；⑩掌握非計劃性拔管的處理方法；11正確進行呼吸機管道的消毒；12正確進行呼吸機的保養和維護；13掌握呼吸機使用過程中的并發癥表現及預防和護理措施。

3 討論

3.1 確立ICU護士護理技能體系的必要性

長期以來，軍隊醫院檢查、考核醫院護理人員的護理操作技能均以總后衛生部要求掌握的15項基本護理操作項目為主要內容。隨著醫學科學理論及技術的發展，近年來更新了許多理論知識，同時新的醫療設備和器械、新的護理技術不斷涌現，使得護理技術工作領域不斷擴大，特別是國家施行評審等級醫院制度后，對高等級醫院的護理工作提出了更高的要求[3]。而重癥監護病房是對危重癥患者進行相對集中的急救治療與護理的重要場所，監護人員的業務素質、技能與水平直接影響到患者的轉歸，護理人員應熟練掌握哪些護理技能、各護理技能應達到怎樣的水平才能適應ICU的發展，引起了廣泛關注與探討[4]。

由于ICU護士的技能培訓已成為ICU質量保證的關鍵環節，目前中華護理學會及部分省（市）相繼開展了ICU護士培訓，但均無統一認定的ICU護士護理技能培訓項目。目前對ICU護士護理技能項目的掌握要求上，尚沒有形成嚴格的標準及統一的規定，對ICU護士應掌握護理技能項目的內涵亦無深度及廣度的界定，針對ICU護士護理技能的標準要求重點突出了護理技能的操作能力方面，而沒有具體護理技能內涵的界定研究。

因此，基于實際現況，適應醫療護理學科的發展，從實際出發，以體現護理專業特性為目的來確定護理技能項目及其內涵，明確ICU護士掌握技能的廣度和深度，使護理人員在實際工作中有章可循，有據可依，明確每一項技能的理論知識、操作要點、注意事項、有可能涉及到的并發癥與不良反應等，將理論知識與操作能力緊密地結合起來，具有重要的實踐意義，同時也是護理管理者進行ICU護士培訓管理、為下一步的培訓工作提供現實及理論依據的重要舉措。

3.2 所確立的ICU護士護理技能體系的本質特點

3.2.1 強調ICU護士對護理技能項目掌握的廣度與深度

本研究在研究理念及思路上，第一次提出了ICU護士對護理技能項目的掌握不僅要有廣度，同時要有深度，力圖保證護理技能項目及其內涵的完整性、全面性、豐富性，所確定的項目內涵克服了傳統觀念上重操作和動手能力，輕理論知識、理論原理的思想，確保ICU護士對每一項護理技能不僅要知其然，還知其所以然，在理論知識與操作緊密聯系的基礎上，重點突出了每一項具體操作所對應的理論知識要點和原理，避免將護理技能只停留在操作的層面上。

3.2.2 強調護理學科發展與護理實踐的結合

本研究在護理技能項目的選擇和納入原則的制定上，特別突出了3個主要原則：系統性原則、規范性原則、發展性原則，并依據原則建立ICU護士護理技能體系。

首先，在項目的確定上，為突出護理學科發展與實踐研究的結合，調整和充實了部分護理技能項目，如增加確定的“溝通與交流”等項目，體現出整體護理、與時俱進、以患者為中心、重視個性化、人際溝通等現代最新護理理念，這與美國護士學會（ANA）所倡導的臨床護理應“體現最新護理理念”，強調護士不僅應具有專業知識，還應具有與人溝通和建立良好關系的能力[5]的觀點是一致的。

其次，在項目內涵的確定上，突出了并發癥觀察、預見性護理措施在護理實踐中的應用，如增加“掌握氣管插管的并發癥表現及意外脫管的預防和護理措施”、“掌握大靜脈置管術后并發癥的預防及護理措施”等內涵，較好地克服了以往護理常規的局限性，體現出防患于未然的護理學理念及其思路的發展和變化。

4 小結

本研究所建立的ICU護士護理技能體系，較全面地概括了既包含理論知識，又包含操作要點的護理技能項目，豐富了ICU護士培訓課程體系，從內容上進一步明確了護士對每一項護理技能所應掌握的廣度和深度，使護理人員在實際工作中能夠按護理技能體系去拓展理論知識，并對每一項護理技能的要求和標準做到心中有數，避免盲目性和隨意性，因此從一個側面保證了護理質量標準，保證了監護水平，保障了患者的利益，具有重要的現實意義。

[1] 蘇鴻熙主編.重癥加強監護學.北京:人民衛生出版社,1996:19.

[2] 王建榮,馬燕蘭,張黎明,等.建設全軍重癥監護示范基地的實踐與體會.解放軍醫院管理雜志,2008,15(2):174-176.

[3] 林健,許玉珠,郭彩云,等.醫院護理技術的規范化管理探討.解放軍護理雜志,1998,15(1):6-9.

[4] 劉芳,李慶印.ICU護士資格認證技能培訓考核成績分析.護理學雜志,2006,21(5):7-9.

[5] 邱立,周蘭姝.美國臨床護理標準及其對我國建立臨床護理標準的啟示.護理研究,2006,20(12A):3192-3194.