血脂異常與冠心病（下）

薛松維 北京市朝陽區中醫醫院

六、關于“他汀革命”與“拜斯亭事件”

冠心病與腦梗死是兩種主要的動脈粥樣硬化性疾病，雖然某些病因病機尚未完全清楚，但有一點是肯定的，即高脂血癥特別是高低密度脂蛋白膽固醇血癥是動脈粥樣硬化的主要危險因素。有句話說得好：“血脂降了，血管通了”。大規模臨床試驗已證明血膽固醇水平降低1%，冠心病事件發生的危險可降低2%。

1998年國際冠心病預防專題委員會和國際動脈粥樣硬化協會推薦使用的降脂藥物最重要的是他汀類調脂藥。人體內的膽固醇70%以上是由自身合成的，他汀藥物可以有效阻礙膽固醇體內合成，繼而對冠心病二級預防及一級預防有肯定療效，其作用明確優于其他各類降脂藥物。

20世紀90年代，醫學模式已從局部經驗科學轉為循證醫學。1994年北歐4S試驗對調脂治療得出重要結論：該試驗觀察4444例，每日口服辛伐他汀20mg，隨訪4年以上，發現服藥組與安慰劑對照結果總膽固醇下降25%，LDL-C下降35%，三酰甘油下降10%，HDL-C升高8%，而總死亡率下降30%，冠心病死亡率下降42%，對血管再通的要求（即需要支架或搭橋的病人數）減少37%，各項指標差異均非常顯著（P<0.001）。以后又有多個用他汀類藥物所作的大規模臨床試驗（如CARE、LIPID等）均有力地證明這個結論。他汀類對動脈粥樣硬化治療和預防作用是一劃時代發現，不亞于當年發現青霉素對人類健康的偉大貢獻，正是在這個意義上稱之為“他汀革命”。

但由于種種原因，特別是宣傳力度不夠，人們對“他汀革命”的重要意義的認識遠遠不足，降脂治療尚未引起臨床醫生（包括心臟專科醫師）高度重視。有調查顯示，冠心病住院期間使他汀類調脂藥多數不到位，即便是心肌梗死患者出院后繼續服用他汀類藥物亦不足20%，我國調脂治療的現狀比高血壓防治中的“三高”現象還令人擔憂。臨床心內科實踐常發生這種情況：某些不穩定型心絞痛患者使用各種抗心絞痛藥物，包括正規療法的β阻滯藥、硝酸酯類、抗血小板及抗凝藥物，仍不能避免其惡化為急性心肌梗死。另外，不少患者認為經過冠脈搭橋或支架術后就等于有了“保險箱”，以致放松抗動脈粥樣硬化的治療，致使患者短期又出現冠脈再狹窄現象。上述兩種情況的原因可能較復雜，但其中重要原因就是未用或未充分使用他汀類調脂藥。

2000年對12個大城市25家三級甲等醫院就診的2136例高膽固醇血癥的調查顯示，血脂控制的達標率只有26.5%，其中冠心病患者的達標率僅16.6%。2007年對北京市城區超過萬人的基線調查顯示，居民對血脂異常的了解非常低，知曉率28.3%，治療率23.8%，達標率低于10%。看來“他汀革命”還任重道遠。

導致人群中血脂控制率過低的原因，除了人們對“他汀革命”認識不足外，還有人們（也包括醫生）對他汀藥物的副作用進行了不正確的解讀。這里就不能不提到“拜斯亭事件”帶來的不良影響。

拜斯亭（西立伐他汀）是德國拜耳公司1997年上市的他汀類調脂藥。推入市場后，美國食品藥物管理局(FDA)收到31例因服用拜斯亭引起橫紋肌溶解導致死亡的報告，其中12例聯合應用了貝特類降脂藥吉非羅齊，全球共有52例類似死亡病例，引起了醫學界高度關注。2001年8月8日，拜耳公司聲明，在全球范圍內暫停銷售拜斯亭。這就是所謂的“拜斯亭事件”。

“拜斯亭事件”給人們敲響了警鐘，至少有如下啟示：①他汀雖好，使用宜慎，應監測肝功能和肌酶系統;②應盡量避免他汀類與貝特類降脂藥物（特別是吉非羅齊）聯合應用，尤其是大劑量聯合應用；③對某些嚴重的混合性高脂血癥必須合用時應減少各自劑量，密切監視肝、腎功能和肌酶系統，并且兩種藥分別在早、晚間服用；④他汀類調脂藥對冠心病一級預防和二級預防作用功不可沒，不能因為“拜斯亭事件”就否定他汀類防治冠心病的功效，關鍵要注意劑量和監測不良反應。

在此應明確服用他汀類調脂藥物時出現肝功能及肌酶系統不良反應的處理原則：

（1）當血清肝酶（ALT或AST）增高到正常上限的3倍，或血清肌酶（CK）水平升高到正常上限5倍時，應密切觀察，一周后復查，如繼續升高應及時將藥物減量或停藥。

（2）當血清肝酶（ALT或AST）增高到正常上限的5倍以上，或血清肌酶（CK）水平升高到正常上限10倍以上時，應立即停藥。

（3）對服藥后發生不良反應的患者，必須隨診，直至臨床癥狀消失、檢測值恢復正常。

七、血脂異常的非藥物治療

高脂血癥治療的原則首先要區別患者是屬于一級預防還是二級預防，然后進行血脂水平和危險因素的評估，最后根據病情、危險因素、血脂水平來決定是否或何時開始藥物治療。不管是否給予藥物治療，非藥物治療永遠是治療的基礎。非藥物治療新的概念是治療性生活方式改變（TLC）。

血脂異常的非藥物治療包括：飲食治療、控制體重、增加體力活動、戒煙等，其中最重要的是飲食治療。雖然非藥物治療對膽固醇下降的作用是有限的，但飲食治療是血脂異常防治的首要步驟，是基礎的防治措施，而且必須貫穿始終。血脂異常者除少數是純粹的家族遺傳因素外，大多數都與不合理的飲食、缺少體力活動、吸煙等不良因素有直接關系。改變這些不良行為，可以在相當程度上糾正異常的血脂，尤其是血脂異常程度較輕時。另外，非藥物治療是一種綜合性的治療，它除了調整血脂水平外，還有利于降低血壓，減輕體重、改善胰島功能，直接抑制動脈粥樣硬化的進程、避免藥物的副作用、減輕患者的經濟負擔等諸多益處。

飲食治療的目的是為了保持合適的體重，降低過高的血脂。飲食治療的原則是控制總熱卡量，減少脂肪、膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量，適當增加蛋白質、碳水化合物和不飽和脂肪酸的比例，增加維生素C和維生素E等抗氧化物質，減少飲酒、不喝烈性酒，鼓勵多吃新鮮蔬菜和水果，鼓勵多吃豆類及五谷雜糧，增加優質蛋白和食物纖維等。

對血脂異常的防治只進行飲食治療是不夠的，還必須增加體力活動，控制體重。2005年媒體有一篇報道，標題很醒目——《北京人吃油超標兩倍多》，報道提及“中國居民營養與健康現狀”新聞發布會上透露，中國現有超重和肥胖人數分別為2億和6000萬，肥胖人數還將繼續上升，而飲食結構不合理是導致肥胖的主要原因。第四次全國營養狀況調查是我國首次進行的營養與健康綜合性調查，調查顯示我國成人平均超重率為22.8%，大城市高達30.0%；平均肥胖率為7.1%，大城市高達12.3%；超重率及肥胖率這兩項指標比1992年全國營養調查分別上升了39%和97%。不容忽視的是，兒童肥胖率已達8.1%。另有一組報道顯示，無論是北京或廣州，無論是工人或農民、無論是男性或女性，血總膽固醇、LDL-C、三酰甘油均隨著體重指數的增加而上升，而HDL-C則隨著體重指數的增加而降低。

如何控制體重？控制體重最重要的方法是控制膳食總熱量，脂肪每克可產生9千卡熱量，而碳水化合物和蛋白質每克只產生4千卡熱量，酒精每克也可產生7千卡熱量，最好使脂肪產生的熱量少于總熱量的20%。具體來說，就是少吃肥肉、少吃動物脂肪、少吃油炸食品和奶油食品，適當控制主食量。

控制體重的另一個重要內容是增加體力活動，適量進行體育鍛煉。增加體力活動不僅能減輕體重，而且能直接糾正血脂異常。對健康效果來說，運動總量比運動方式、強度、時間更為重要。中等強度的體力活動對健康有好處，近年還認識到同時間斷的短時的運動效果可以積累。所謂中等體力活動是指每天能有消耗200千卡的體力活動。專家建議：成年人每天至少有中等體力活動30分鐘，每周有數天保持活動，最好每天都有體力活動。建議不坐電梯爬樓梯；不開汽車不乘車要步行;不要吃完飯就躺著看電視，要參加適量體力活動。建議參考以下運動指導:①運動原則：進行有氧運動，運動要循序漸進，逐步增加運動量、延長運動時間，貴在堅持;②運動種類：如慢跑、中快速步行(115～125步/分)、騎自行車、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、做廣播體操、游泳等;③運動強度:掌握在運動后脈搏每分鐘100至160次之間，或用170減去實際年齡的所得數即為運動所要達到的脈搏數。持續運動20至30分鐘后，疲勞感于10至20分鐘內消失為宜;④運動時間：每天15至60分鐘，每周3至5天。 （完）