外科手術聯合腹腔動脈灌注給藥治療急性重癥胰腺炎22例

葉志偉 吳渭賢 江朝根 邱菊生 (浙江衢州市人民醫院 324000)

重癥胰腺炎是外科常見的急腹癥之一，起病急，進展快，并發癥多，病死率高，目前一般行手術治療。我院自2005年3月至2008年10月采用外科手術及術后聯合腹腔動脈灌注治療急性重癥胰腺炎，取得良好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例均經CT或磁共振檢查確診為急性重癥胰腺炎，其中男16例，女6例；年齡38～56歲，平均42歲；合并膽道結石11例(50.0%)。按中華醫學會外科學會胰腺學組對急性胰腺炎分級標準，Ⅰ級9例(40.9%)，Ⅱ級13例(59.1%)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療 切開胃、十二指腸韌帶進入小網膜囊，分離清除胰腺及周圍壞死組織，做腹腔、小網膜囊、腹膜后減壓和灌洗引流。合并膽道結石者同時行膽囊切除、膽總管探查及膽道“T”管引流。

1.2.2 介入治療 術后24h內在數字減影血管造影X線機(DSA)監視下采用Seldinger術，經股動脈穿刺插管，將5F-RH或Yashiro導管先插入肝總動脈行胃、十二指腸動脈造影，觀察胃、十二指腸動脈血流灌注情況，再退管將導管頭置于腹腔動脈開口處，行DSA造影確定導管位置。插管成功后將導管連接三通管，并固定導管和導管鞘。術畢患者回病房后即將三通管連接微泵，將注射用生長抑素(思他寧)3mg、丹參注射液20ml、頭孢噻肟鈉2g用0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)500ml稀釋后持續灌注給藥。為預防導管內血凝，用肝素鈉1.25萬U加生理鹽水500ml稀釋，每隔1h經三通管向導管內推注20ml。保留導管4～7d后拔除導管，再予靜脈給藥。

2 結果

本組22例均治愈出院，平均住院(25±6)d。本組病例治療期間發生并發癥3例(13.6%)，其中肺部感染2例，應激性潰瘍1例。肺部感染者通過靜脈給予有效抗生素治療1周后炎癥吸收;應激性潰瘍者采用持續胃腸負壓吸引，給予抗酸藥和止血藥3d后臨床癥狀消失。

3 討論

本組病例在去除急腹癥病因后，通過早期手術治療及時清除胰腺及周圍壞死組織，對腫脹的胰腺進行解壓，使胰腺周圍內環境得以改善。早期外科手術雖能阻斷疾病惡化的進程，但破壞了胰腺完整結構，不能阻止胰腺的分泌功能，同時也不利于循環穩定及休克的糾正，這是術后感染的根本原因。術后感染是重癥胰腺炎的重要并發癥和死亡原因，及時應用有效抗生素是治療的關鍵，但由于血-胰屏障的存在，有些抗生素不能在胰腺周圍產生有效血藥濃度。胰腺的供血動脈主要來自腹腔動脈分支，如胃、十二指腸動脈和脾動脈。基于胰腺供血動脈的解剖特點，行區域性胰腺供血動脈灌注治療效果已得到認可。戴可定等[1]報道，區域性動脈灌注治療重癥胰腺炎的局部血藥濃度可達靜脈途徑給藥的5倍以上，這為我們解決術后感染及胰腺微循環障礙提供了方法。本組病例選用頭孢噻肟鈉經腹腔動脈灌注治療，獲得較好效果。

思他寧是近年來廣泛應用的蛋白酶抑制藥，具有抑制各種胰酶作用，穩定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，還能抑制心肌抑制因子的產生和炎癥介質的釋放，從而有效阻止胰腺的自我消化作用[2]。胰腺供血動脈雖然豐富，但都細小，胰腺炎常使鄰近血管受累、痙攣甚至閉塞。丹參具有活血化淤作用，能有效改善微循環，保護血管內皮細胞，清除氧自由基，降低血管通透性[3]。丹參還能調節脂質炎癥介質的代謝，減少血栓素的產生，擴張胰腺微血管，改善胰腺血供，減輕胰腺損傷。

綜上，作為重癥胰腺炎的治療手段，外科手術和腹腔動脈插管灌注療法均有不足，前者創傷大，術后易產生并發癥，甚至需再次手術；后者對膽道結石引起的梗阻性黃疸并發胰腺炎有一定療效，但不能解除病因，復發率高。本文結果顯示，把腹腔動脈插管灌注療法作為急性重癥胰腺炎術后的一種補充，效果良好，并發癥少。

[1]戴可定，翟仁友，于平，等.急性壞死性胰腺炎的介入治療[J].中華放射學雜志，1998，32（10）：661-663.

[2]周蒙滔，張啟瑜，施紅旗，等.早期區域動脈灌注氟脲嘧啶、奧曲肽治療急性壞死性胰腺炎的機制探討[J].肝膽胰外科雜志，2001，13（3）：149-151.

[3]李雷，王桂敏，蔣俊明，等.丹參對重癥急性胰腺炎早期多器官組織脂質過氧化的影響[J].中國中西醫結合消化雜志，2005，13（1）：1.