脈搏指示連續心排血量監測用于大面積燒傷休克期的護理

陳彩花 張 娓 郭麗萍 (浙江臺州醫院 317000)

復蘇補液是燒傷早期防治休克的關鍵環節和首位措施。脈搏指示連續心排血量（PiCCO）技術是將經肺溫度稀釋法與動脈波動曲線分析技術相結合，在全面反映血流動力學參數與心臟舒縮功能變化的同時，還能監測肺部生理變化的操作，可及時有效地指導用藥和調節補液速度及補液量，以維持正常循環血量。2008年1月至2009年2月，我院ICU對6例大面積燒傷患者進行PiCCO監測，現報道如下：

1 監測方法

1.1 用物準備 一副雙腔中心靜脈導管，1套PiCCO套件（包括1個溫度傳感器、1根帶有動脈壓力測量腔的熱稀釋導管），2套換能器以及相應的監護儀模塊和PiCCO導線，2～15℃的無菌生理鹽水250ml，無菌肝素鹽水（濃度為1U/ml），加壓輸液裝置，消毒穿刺物品，搶救物品和藥品。

1.2 穿刺部位 6例患者均經左股動脈穿刺；4例經右頸內靜脈穿刺，2例經左鎖骨下深靜脈穿刺。

1.3 監測方法 經左股動脈穿刺置入4F熱稀釋導管（PV2014L 16），一腔連接帶PiCCO模塊的監護儀測量動脈血溫，另一腔通過PULSION壓力傳感器測量動脈壓。測量開始，從中心靜脈注入一定量的生理鹽水（2～15℃），10ml/次，勻速，4s內注射完畢，經過上腔靜脈→右心→肺水循環→左心→主動脈→股動脈→PiCCO導管接收端。做3次溫度稀釋心排血量測定。按照監護儀屏幕提示操作，可以將整個稀釋過程繪制成熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進行分析，得出一基本參數，然后結合PiCCO導管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數:平均動脈壓(MAP)、心排量(CO)、全心舒張末期容積(GEDV)、全心射血分數(GEF)、血管外肺水(EVLW)，并根據公式計算全心舒張末期容積指數(GEDI)、血管外肺水指數(EVLWI)、胸腔內血容積指數(ITBI)、肺血管通透性指數(PVPI)和計算心臟指數(CI)。通過經肺熱稀釋法對PiCCO進行初次校正后，連續監測脈搏心輸出量(PCCO)、每搏輸出量(SV)、每搏輸出量變異(SVV)、外周循環阻力(SVR)及脈壓變異(PPV)等，并計算每搏輸出量指數(SVI)。

2 護理

2.1 心理護理 患者住ICU期間，家人不能陪伴，常伴有焦慮和恐懼。因此，醫護人員應主動關心安慰患者，使之以積極的心態配合治療。術前向患者及家屬講解PiCCO監測的目的、方法及相應并發癥，消除恐懼心理，以取得配合。置管后向患者解釋PiCCO監測的重要性，躁動患者按醫囑使用鎮靜藥，防止意外拔管。本組患者沒有意外拔管發生，其中2例使用鎮靜藥治療。

2.2 密切觀察并記錄患者的生命體征、神志變化 迅速建立靜脈通路，遵醫囑快速補液。補液過程中應嚴密觀察中心靜脈壓（CVP）和PiCCO的測量結果，以便及時調整補液速度、量及質。嚴格記錄24小時出入量，隨時掌握病情變化，特別是尿量的變化。本組6例患者均給予留置導尿，記每小時尿量。

2.3 動脈壓力及導管監護 ①嚴格無菌操作，預防動脈及中心靜脈導管感染。穿刺部位每天換藥時用碘附消毒，觀察置管周圍有無紅腫、滲血、分泌物現象，發現問題及時對癥治療；保持置管部位清潔干燥，隨時觀察并妥善安置導管位置。②輸液管、導管延伸部分如連接管路、三通管等要每天更換，更換時先夾閉后更換，確保不進氣。③為保證測量值的準確性，每8小時PiCCO定標及換能器調零一次。④各管道應連接緊密，無漏氣、漏液，充滿肝素稀釋鹽水。肝素稀釋鹽水每24小時更換一次，保證持續壓力套裝的壓力維持在300mmHg，使血液不會倒流至導管內。對已經堵塞的管道，不能推注沖洗，應立即通知醫生并更換管道；動脈穿刺側肢體適當制動，注意觀察肢體皮膚溫度、動脈搏動、肢體活動度情況，防止血栓形成。⑤一般PiCCO導管留置時間可達10天。若患者出現寒戰、高熱等表現，應立即拔除導管，并做導管血培養及外周血培養。

3 病例資料

本組6例，男5例，女1例；年齡21～45歲；燒傷面積80%～96%，平均86.2%，平均Ⅲ°燒傷面積為37.6%;均行氣管切開術。6例患者均成功完成PiCCO監測。PiCCO導管留置時間為2～7天。經治療后6例患者均平穩渡過休克期，轉出ICU，沒有出現血栓、栓塞、出血、感染等并發癥。ICU住院3～12天。