外用凝血酶凍干粉誤作注射劑使用1例

胡 南 (浙江慈溪市逍林中心衛生院 315321)

凝血酶凍干粉是一種具有促使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，使血液凝固而止血的外用止血藥。2010年3月，我院注射室發生一起誤將凝血酶凍干粉當作注射劑進行肌內注射的護理差錯，報道如下：

1 臨床資料

患兒，男，11歲，因頭部外傷來我院外科就診。在接受藥物治療過程中，由于藥房的發藥人員誤將外用止血藥凝血酶凍干粉的用法視為肌內注射，而開出肌注單，而接診護士也未發現注射單的錯誤，將凝血酶凍干粉肌內注射入患兒臀部，導致注射部位出現紅腫痛，后經一周左右的住院治療，紅腫痛癥狀消失，未造成不良后果。

2 原因分析

2.1 未嚴格執行醫院規章制度 在治療過程中，部分工作人員由于責任心不強，未能嚴格遵守醫院各項規章制度，特別是三查七對制度，而是憑印象和經驗進行操作，以致發生差錯，給患者帶來不必要的痛苦。

2.2 缺乏藥理學知識，不熟悉藥物性能 由于落實國家基本藥物制度，基層醫院的藥品使用范圍有了大幅度的調整，盡管醫院也組織醫護人員學習基本藥品目錄，但由于內容較多，沒有達到預期效果。此外，新增加的凝血酶凍干粉(外用藥)與醫院原有的白眉蛇毒凝血酶(注射劑)的名稱、包裝相似，且均為止血藥，從而造成用法上的混淆、誤用。

3 討論

3.1 嚴格執行醫院規章制度，加強工作責任心教育，改變憑印象和經驗的定位思維方式，培養嚴謹自律的工作作風，嚴格遵守各項操作規程，特別強調三查七對制度，為患者提供優質、安全的護理服務。

3.2 正確掌握各種常用藥、新增藥、特效藥的藥理知識，藥理性能和使用方法。重點學習名稱相似，但藥理性能及使用方法完全不同的藥物。另外，在臨床用藥過程中，對某些不熟悉的藥物要及時與相關科室人員溝通，仔細閱讀藥品使用說明書后再使用，防止嚴重差錯發生。

3.3 科室領導及時組織全科人員對所發生的護理差錯進行分析、討論，提出整改措施，并進行科學性、預見性的探討，找出科室存在的薄弱環節及易出現護理差錯的高危人群、高危藥物、高危環節和高危時間，并采取相應的防范措施。同時，重溫各項護理管理制度，加深護理安全責任意識，真正做到防微杜漸。