Bickerstaff腦干腦炎

劉月秋, 劉 輝

Bickerstaff腦干腦炎 (BBE)是一種罕見的炎性的脫髓鞘疾病,臨床表現通常為意識障礙、眼外肌麻痹、對稱性遲緩性四肢癱、共濟失調、雙側面癱、Babinski征、瞳孔異常和球麻痹等,但是Bickerstaff腦干腦炎一般預后比較好。由于 Bickerstaff腦干腦炎是一種潛在的可逆綜合征,因此早期診斷顯得很重要,可以通過影像結果(核磁共振成像)提示病灶,并給予有效的治療。可能是由于神經元傳遞的原因導致在患者恢復過程,發生頻繁的瞬時的功能障礙。因此,對 Bickerstaff腦干腦炎的臨床表現、診斷與鑒別方法以及與格林巴利變異型的鑒別進行綜述,以期指導臨床診斷,減少后遺癥和并發癥。

1 Bickerstaff腦干腦炎

1951年,Bickerstaff和 Cloake報告 3例以前沒有報道過的病例,臨床癥狀主要為嗜睡、眼肌麻痹和共濟失調,并歸為中腦炎和菱腦炎,推測病變的位置在中腦[1]。5年后,Fisher(1956)報道了 3例眼肌麻痹、運動失調和腱反射消失的病例。他推測這種疾病是格林巴利綜合征(GBS)的一種變異型[2],主要是因為格林-巴利綜合征也通常表現出腱反射消失,并且報告的病例腦脊液可檢測到與 GBS相似的蛋白-細胞分離的現象,同時這種癥狀被命名為 Fisher綜合征(FS)。1957年Bickerstaff又在原來 3個病例的基礎上新增加了 5個,將總數擴大為 8個,并在最初的研究中,將這 8個病例所表現出來的臨床癥狀作為一個明確的綜合征,命名為“腦干腦炎”。Bickerstaff提交的病例中幾乎所有的患者都有對稱性眼肌麻痹、共濟失調、意識障礙,有些患者還有 Babinski征和單側感覺的損傷,以上癥狀提示腦干腦炎有中樞神經系統的參與[3]。此綜合征的病因推測是與格林-巴利綜合征相似的,因為其表現出前驅性的上呼吸道感染、反射消失、腦脊液蛋白-細胞分離等癥狀。Brickstaff在 1978年為臨床神經病學手冊撰寫了題目為“腦干腦炎(Bickerstaff腦炎)”的綜述,但沒有引用Fisher 1956年文章。自那時以來,具有這種臨床表現的病例即被稱為 Bickerstaff腦干腦炎,簡寫為BBE。隨后一系列研究人員(Bickerstaff 1982年在內)的出版物[4],共報告 18例腦干腦炎和Fisher綜合征,并認為此病的主要病變來源于中樞神經系統。18例患者均表現出眼肌麻痹和共濟失調,其中 11例嗜睡,1例昏睡狀態。11例腱反射消失,3例正常和 4例腱反射增強,4例表現出Babinski征,2例有長傳導束障礙,有 3例患者在放射方面、1例患者在病理方面均有腦干病灶,12例腦電圖結果異常變化,他們堅持認為這是與格林-巴利綜合征截然不同的另一種病。Ropper在 1983年指出18例病例中的 6例是典型的 Fisher綜合征,其他的 12例表現出少見的腦干病灶,并沒有檢測到周圍神經系統異常。得益于這一觀點的提出,在對眼肌麻痹和共濟失調的癥狀,又表現出意識紊亂、腱反射增強或者長傳導束障礙的患者診斷時,應進行 Bickerstaff腦炎的相關診斷。Bickerstaff經過了多次的總結與多位教授的幫助下,終于提出了完善的關于Bickerstaff腦炎的診斷手段和以及與格林巴利變異型的鑒別。

2 臨床表現

Bickerstaff腦干腦炎是一種比較罕見的以中樞神經系統受累為主的,一組以意識障礙、眼外肌麻痹、對稱性遲緩性四肢癱、共濟失調、雙側面癱、Babinski征、瞳孔異常和眼球麻痹等為表現的臨床綜合征[5]。由于病例數比較少,BBE腦干腦炎的研究比較缺乏。BBE腦干腦炎的主要臨床癥狀有視物成雙、四肢無力、感覺障礙、中樞性面癱、中樞神經系統損傷有關的嗜睡、昏迷、共濟失調、耳鳴,嚴重者會出現呼吸衰竭。該病任何年齡及性別人群均可發病,以兒童及青壯年多見,多為急性或亞急性起病,臨床以多組顱神經及長傳導束功能受損為主要表現。此病的患者大多為急性的,病前常伴有上呼吸道感染和腹瀉,首發癥狀主要有頭昏(頭重腳輕,但無視物及自身旋轉感)、嗜睡,疾病高峰期時常常會表現出意識障礙、眼外肌癱瘓、中樞性面癱、耳鳴、飲水嗆咳、構音障礙、共濟失調、四肢肌力減退、深、淺感覺減退等。

3 查 體

對出現上述首發癥狀尤其是伴隨著上呼吸道感染和腹瀉的要進行常規的檢測,診斷內容:進展性、相對對稱的眼外肌癱瘓,瞳孔異常,共濟失調,意識障礙,四肢肌力以及腱反射活躍;同時應排除相似臨床表現的疾病的影響,如病毒性腦炎、多發性硬化、糖尿病等。

4 輔助檢查

由于 BBE的臨床表現與Fisher綜合征有一定的重疊,因此在進行常規查體之后,還需要通過輔助檢查確診。輔助檢查的方法主要有自身免疫學檢查、腦脊液(CSF)檢查、肌電圖檢查、影像學檢查、腦電圖檢查。Bickerstaff腦干腦炎的免疫學檢查一般為 anti-GQ1b IgG的陽性率較高(區別于 Fisher綜合征),某些患者可檢測到血抗神經節昔脂(anti-GM1b)抗體陽性或者 anti-GalNAc-GD1a抗體的表達,如有研究表明[6],BBE患者中 anti-GQIb IgG陽性率為 66%;腦脊液(CSF)檢查到患者的CSF壓力正常,某些患者的白細胞數升高和免疫球蛋白升高,如吳磊等[7]在對 15例 BBE檢查中發現蛋白升高10例,白細胞數升高 6例。肌電圖檢查通常為病側面神經、尺神經、脛神經和正中神經檢查,表現為神經源性損害,主要為正中神經、尺神經、排腸神經的軸索受損,但這與 BBE主要損傷部位在中樞神經系統相矛盾。影像學檢查主要是行頭部 CT平掃檢查或者 MRI平掃檢查,異常結果為 CT的低密度影和 MRI的長 T1、長 T2信號,還可通過 MRI增強檢查,病灶一般有增強信號。Odaka等[8]對 62例 BBE患者的臨床資料總結,發現其 MRI異常率僅為 30%。MRI檢查國外報道約 30%患者有異常表現[9],表現為在中腦、腦橋、延髓及基底結區等 T2高信號,強化呈輕微或明顯強化,呈斑片狀或索條狀。腦電圖檢查:BBE患者可見彌漫性慢波或低波幅 δ、θ活動。由于Bickerstaff腦干腦炎與 Fisher綜合征具有重疊,診斷時應根據患者的綜合診斷結果來評判。

5 鑒別診斷 (格林巴利變異型的鑒別)

格林-巴利綜合征(GBS)同樣也是一種罕見的疾病,大約有 40% ～60%的患者有前驅感染,同時對于年齡較大的患者(＞35歲),要排除以 GBS為表現形式的副腫瘤綜合征[10]。同時GBS的心電圖常顯示竇性心動過速,常常伴有植物神經病變的,如各種類型的心律失常;尿潴留、括約肌功能障礙;泌汗異常、流涎、以及應激反應喪失。Fisher綜合征(FS)是格林-巴利綜合征的變異性,與 BBE的區別為周圍神經系統受累為主的一種疾病,但盡管部位不同,兩種疾病在臨床表現上有一定的重疊,均有首發的前驅性的感染癥狀以及上呼吸道感染和腹瀉,以及臨床上均可出現視物成雙、飲水嗆咳、四肢無力、感覺障礙、共濟失調,實驗室指標兩者均有升高,盡管兩種病在臨床表現上有重疊,但是也有一定的區別。如在臨床表現上,FS可出現瞳孔對光反射消失的眼內肌癱瘓癥狀以及周圍性面癱;BBE的瞳孔對光沒有上述表現,且其面癱類型為中樞性面癱。BBE患者一般伴有耳鳴,腦干、丘腦、側腦室、小腦不同部位的影像學異常,和中樞神經系統損傷有關的嗜睡、昏迷癥狀等癥狀。FS患者體檢無錐體束受損的體征,影像學檢查也無明確中樞神經系統病變發現,因此認為 FS患者所表現的眼球內、外肌癱瘓、面癱、構音障礙,運動、感覺及反射系統的功能障礙應該定位于周圍神經系統病變。盡管BBE患者也可以出現類似的癥狀,但是由于體檢常可以發現錐體束受損的體征,尤其部分患者影像學檢查有明確中樞神經系統受損表現,因此將病變定位于髓內受損為主。FS患者與 BBE患者均表現出CSF蛋白升高,FS患者CSF蛋白升高的主要原因是由于神經根的受損所致,而BBE患者是血-腦屏障破壞所致。Sharma等[11]認為 GQIb和MRI有助于 BBE的診斷,但是缺乏 GQ1b的檢查,MRI表現正常的并不能排除本病的診斷,確診依然依賴于臨床表現和對需要鑒別疾病的排除。

目前,Biekerstaff腦干腦炎的病因及發病機制尚不明確,主要存在兩種觀點[12]:(1)自身免疫受損學說;(2)病毒感染學說。Biekerstaff腦干腦炎與格林-巴利綜合征,尤其是 Fisher綜合征的臨床表現有一些相似之處,因此,考慮 Biekemtaff腦干腦炎的發病機制可能與格林-巴利綜合征類似,可能為病毒或細菌等感染引起的自身免疫受損疾病。我們還需要進一步的基礎研究和臨床觀察,找出BBE發病的可能機制,以明確診斷和鑒別診斷,減少誤診率,提高診斷率,提高治愈率。

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