V-P分流治療伴惡性顱高壓新型隱球菌性腦膜炎臨床分析

徐朝陽 林維斌 陳峻嚴 胡偉鵬 戴偉川

福建醫科大學附屬二院神經外科 泉州 362000

新型隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染引起的一種嚴重的深部真菌感染,為常見的神經系統真菌病,往往腦膜和腦實質同時受侵犯,約70%病例腦脊液壓力明顯增高[1]。對部分伴有惡性顱高壓甚至出現腦疝形成患者,如何有效控制顱內壓,改善臨床癥狀,是治療過程中至關重要的一環,才能為抗真菌治療的成功贏得足夠時間。本文就近3年來我科早期V-P分流術治療伴有惡性顱高壓新型隱球菌性腦膜炎的臨床經驗進行總結,結合文獻分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2006-01～2009-02收治的11例伴有惡性顱高壓病人,行頭顱CT掃描,年齡16～70歲。其中男5例,女6例。

1.2 診斷標準 為11例病人均經腰穿腦脊液檢查檢出新型隱球菌,墨汁染色陽性,腦脊液壓力均明顯增高,＞250 mmH2O。

1.3 治療方法 11例均行右V-P分流術。所用分流裝置為Vygon成人中壓普通管6例或Med tronic成人中壓普通管5例,術前使用頭孢曲松1 g,術后續用1 d(頭孢曲松2 g),均無繼發手術后感染。同時給予兩性霉素-B靜脈、鞘內注射及5-氟胞嘧啶口服等常規治療方案,以隱球菌計數、墨汁染色陰性時間及臨床癥狀改善情況為觀察指標。治療過程中腦脊液檢查可自分流泵處穿刺抽取,不必再行腰穿。其它治療措施還包括臥床休息,適當使用強力脫水劑(如甘露醇或甘油果糖),使用保肝藥物,注意水電解質平衡及適當營養支持治療。

1.4 結果 均隨訪4～36月。11例均經頭顱CT復查,分流管腦室內位置佳,分流通暢,按壓分流泵回彈良好。有頭痛、嘔吐、意識障礙的患者經V-P分流術后癥狀快速減輕,所有患者精神狀態短期內明顯好轉;食納明顯改善。甘露醇、甘油果糖脫水劑可明顯減量,個別甚至可停用。1例視力障礙的患者經引流處理2 d后視力基本正常,僅有1例遺留有輕度視力障礙。經聯合治療最后痊愈9例,好轉2例。治愈的9例患者隨訪至今均無復發。好轉2例患者因經濟原因自動出院,其中1例最后痊愈無復發,另1例失訪。

2 討論

新型隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染引起的一種嚴重的深部真菌感染,為常見的神經系統真菌病,往往腦膜和腦實質同時受侵犯。約70%病例腦脊液壓力明顯增高,部分伴有惡性顱高壓甚至出現腦疝形成[1]。對伴有惡性顱高壓患者,單純內科使用甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓難以解決。早期腰大池置管持續外引流[2]或側腦室外引流[3],亦可有效解除顱高壓,但因新型隱球菌性腦膜炎病程多較長,外引流時間長則極易引起繼發感染,而留置Ommaya(貯液囊)組及側腦室-腹腔分流療效相仿[4],與V-P分流術手術創傷傷差別不大,卻仍需多次反復經皮穿刺,亦易引起繼發感染。此類患者若再繼發其它細菌感染,無疑將使病情進一步加重,導致嚴重的不良后果,甚至喪失治療機會。若隱球菌性腦膜炎治療后仍出現繼發性腦積水[5],卻仍需改行V-P分流術。早期腰大池置管持續外引流還有可能因造成顱壓不均,從而誘發腦疝形成。

V-P分流術有造成腹腔及循環系統的感染擴散的可能。但有研究表明,分流術并無形成感染源,無證據顯示造成腹腔及循環系統的感染擴散,腦室腹腔分流術能安全有效減輕積水,改善癥狀及提高療效[5]。即使有隱球菌播散,因仍同時給予兩性霉素-B靜脈注射及5-氟胞嘧啶口服等全身治療方案,而兩性霉素-B透過血腦屏障不易,藥物分布中組織濃度最高者為腎,其余依次遞減為肝、脾、腎上腺、肺、甲狀腺、心、骨骼肌、胰腺、腦、骨,腦脊液中濃度為血藥濃度的2%～4%,蛋白結合率91%～95%[6]。若能達到治療顱內隱球菌有效劑量,則血液及腹腔等處亦可遠高于此有效劑量,應不會造成感染。另有報道,氟康唑和兩性霉素B聯用效果好[7]。

綜上所述,早期V-P分流術能有效地降低新型隱球菌腦膜炎伴有的惡性顱高壓,迅速改善臨床癥狀,為抗真菌治療贏取寶貴時間,并能減少并發癥,提高療效。

[1] 史玉泉主編.實用神經病學[M].第2版.上海:上海科學技術出版社,1994:414-415.

[2] 曾國勇,李廣生,劉向紅.早期腰大池置管治療伴有惡性顱高壓新型隱球菌性腦膜炎臨床分析[J].贛南醫學院學報,2009, 29(2):37-38.

[3] 周亮,陸兵勛.早期側腦室穿刺引流治療伴有惡性顱高壓的新型隱球菌腦膜炎[J].臨床神經病學雜志,2001,14(1):46-47.

[4] 王海霞,尹進強,趙強,等.兩種側腦室引流術在新型隱球菌性腦膜炎高顱壓中應用的比較[J].泰山醫學院學報,2007,28 (1):19-21.

[5] 閔強,王玉平,薛德麟.分流術治療隱球菌性腦膜繼發性腦積水[J].中國現代醫學雜志,2003,13(24):1-4.

[6] 戴自英,劉裕昆,汪復主編.實用抗菌藥物學[M].第2版.上海:上海科學技術出版社,1998:247.

[7] 王德清,富奇志,連立飛.新型隱球菌性腦膜炎20例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(4):36-37.