鎖骨下動脈竊血綜合征的經顱多普勒超聲表現及臨床分析

周明華

鄭州市第九人民醫院 鄭州 450000

鎖骨下動脈竊血綜合征是由于鎖骨下動脈或無名動脈在椎動脈的近心端發生狹窄或閉塞,因虹吸作用引起同側椎動脈血流逆流入鎖骨下動脈,對側椎動脈血流也部分被盜取,經患側椎動脈進入鎖骨下動脈,供應患側上肢,主要引起周圍和中樞兩組臨床癥狀,周圍癥狀主要為患側脈搏弱,患側上肢麻木和酸脹感,其中樞癥狀主要是頭暈。頭暈是神經系統常見的臨床癥狀。椎基底動脈供血不足是主要原因之一,除基底動脈本身的原因外,由于鎖骨下動脈狹窄或閉塞使椎動脈血流發生部分或完全反向血流,而導致椎基底動脈供血不足,引起頭暈、視物模糊、復視、暈厥等表現。TCD可以準確判斷椎動脈反向血流、竊血程度、血管狹窄程度及臨床分型之間的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 統計本院自2006-09～2009-09經顱多普勒診斷為鎖骨下動脈竊血綜合征的20例患者。男12例,女8例,平均年齡62歲,其中有糖尿病的5例,冠心病者10例,大部分合并高血壓、高血脂,大動脈炎5例,主要臨床表現有自發性頭暈或患側上肢活動后頭暈加重,一側或雙側橈動脈脈搏減弱、無脈、無力、皮膚溫度低或患側血壓低于健側血壓(＞20 mmH g、2.66 kPa),多數患者在鎖骨上窩可聞及收縮期血管雜音。

1.2 方法 采用德國產DWL型經顱多普勒儀,用4兆探頭在鎖骨上窩檢測同側椎動脈起始部,在乳突下檢測寰樞段,再用2兆探頭經枕窗在深度50～70 mm處檢測椎動脈顱內段血流,主要觀察血流頻譜圖形、血流方向及血流速度的變化,當發現有竊血現象時加做束臂試驗,分別測量雙側肱動脈壓,在可疑一側將束帶打氣到超過收縮壓20～30 mm Hg以上,維持3 m in并同時囑患者反復用力握拳曲肘,3 m in后迅速放氣減壓,同時一直連續觀察椎動脈、基底動脈血流變化。迅速放氣減壓后反向椎動脈血流增快、正向血流減慢或出現反向血流為陽性,無變化為陰性。同時觸摸橈動脈強弱,用聽診器放在鎖骨下動脈處聽診是否有雜音。

2 結果

根據鎖骨下動脈起始部狹窄程度的不同,竊血程度可分為:竊血Ⅰ期(椎動脈收縮期有切跡),竊血Ⅱ期(椎動脈雙向血流即收縮期反向,舒張期正向),竊血Ⅲ期或完全竊血(椎動脈血流完全反向)[1]。

2.1 竊血Ⅰ期 8例患者為竊血Ⅰ期,鎖骨下動脈為輕度狹窄,僅患側椎動脈的收縮期血流受影響,收縮峰消失受挫,并有不同程度的下降,但血流方向仍正常。

2.2 竊血Ⅱ期 7例患者為竊血Ⅱ期,鎖骨下動脈為中重度狹窄,患側椎動脈血流方向為雙向震蕩型,即收縮期椎動脈血流反向,舒張期正向血流,血流大部分逆轉,患側椎動脈流速較對側減低,健側椎動脈流速代償性增高,基底動脈血流速度正常或相對降低,血流方向基本正常,但在基底動脈近端可探測到部分逆轉的血流信號,隨著深度的增加,逆轉的血流信號消失。

2.3 竊血Ⅲ期 完全竊血5例為竊血Ⅲ期,當鎖骨下動脈閉塞時,患側椎動脈血流方向完全逆轉,即收縮期、舒張期均反向。頻譜為高阻力型。其中發生于左側15例,右側5例。

3 討論

鎖骨下動脈閉塞是在鎖骨下動脈嚴重狹窄的基礎上發生的,好發部位為鎖骨下動脈的起始部。左鎖骨下動脈是最容易受到動脈粥樣硬化影響的主動脈弓血管分支[2],因此,左鎖骨下動脈竊血綜合征的發生率是右鎖骨下動脈竊血綜合征的3倍亦就不足為奇。本組20例鎖骨下動脈竊血綜合征患者中,左側鎖骨下動脈受累15例,右側鎖骨下動脈受累5例,為3∶1,與這一論點相一致。正常情況下,雙側椎動脈血流向頭部供血,雙側血管內壓力保持平衡狀態。當鎖骨下動脈狹窄或閉塞時,平衡被打破,狹窄后的血管內壓力降低,低于對側的椎動脈或w ills環,因虹吸作用引起同側椎動脈血流逆流入鎖骨下動脈,對側椎動脈也部分被盜取,經患側椎動脈進入鎖骨下動脈,供應患側上肢,從而引起椎基底動脈供血不足癥狀。

根據TCD在椎動脈檢測到的血流頻譜和方向的改變,椎動脈竊血程度可劃分為:竊血Ⅰ期(椎動脈收縮期切跡)、竊血Ⅱ期(椎動脈雙向血流即收縮期反向,舒張期正向),竊血Ⅲ期或完全竊血(椎動脈收縮期、舒張期均反向),本組觀察20例患者中,有8例為鎖骨下動脈竊血Ⅰ期,即表現為收縮期伴有切跡,當鎖骨下動脈達到中度以上狹窄時,會出現椎動脈收縮期反向血流,舒張期正向血流,即Ⅱ期竊血,共7例,當鎖骨下動脈重度狹窄或閉塞時,椎動脈出現全部反向血流,此為Ⅲ期,共5例。竊血通路通常有:(1)VA-VA,當一側鎖骨下動脈嚴重狹窄或閉塞后,狹窄對側鎖骨下內壓力高于狹窄側遠端內動脈壓力,狹窄對側椎動脈血流通過基底動脈交匯處反向流入狹窄側椎動脈,最后至狹窄側遠端鎖骨下動脈,完成VA到VA竊血通路,它存在兩個條件:①對側椎動脈正常;②對側鎖骨下動脈無明顯狹窄或閉塞。當以上兩個條件缺一時,這條通路可能不開放或開放不完全。(2) BA-VA竊血通路:當一側鎖骨下動脈嚴重狹窄或閉塞時,基底動脈內血流壓力大于狹窄遠端鎖骨下動脈或同側椎動脈內壓力時,基底動脈血流可以部分或全部被竊向狹窄側鎖骨下動脈。(3)枕動脈(OcciA-VA)竊血通路:頸外動脈(ECA)的分支OcciA與VA之間有吻合支,當CCA或VA閉塞時該吻合支開放。頸總動脈(CCA)閉塞時VA動脈通過吻合支向OcciA供血,從而供應ECA和頸內動脈(ICA),當VA動脈閉塞時,OcciA及吻合支向VA動脈供血。當SubA閉塞時,OcciA經VA向SubA竊血,OcciA竊血常發生在對側椎動脈供血不足時。

通過椎動脈血流方向的改變也可以判斷鎖骨下動脈的狹窄程度。TCD可以連續檢測椎動脈、基底動脈和大腦后動脈血流方向和血流速度,還能反映顱內血管竊血的狀況以及竊血途徑,為初步診斷提供依據,另外,結合束臂實驗,經顱多普勒能動態觀察椎動脈、基底動脈血流逆轉與恢復,這是DSA和其他檢查所不能觀察的,所以TCD的亞臨床期發生率高于其他檢查。

以往對鎖骨下動脈竊血診斷主要靠血管造影和臨床癥狀,但血管造影有創傷性并且費用較高,大多數患者不易接受,而TCD具有無創、適時、直觀、快捷、方便等特點。不僅可以定性診斷,還可以判斷病變程度,是臨床篩查和初步診斷鎖骨下動脈竊血綜合征首選的檢查方法。彩色多普勒超聲可見直觀的看到血管內的斑塊閉塞情況[3]。如果與彩超結合檢查,將會大大提高鎖骨下動脈竊血綜合征的診斷符合率。

[1] 高山,黃家星.經顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術與臨床應用[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2006:205-210.

[2] 孫曉立,陳強,宋鐵鷹,等.鎖骨下動脈竊血的數字減影血管造影與經顱多普勒超聲檢查對比研究[J].臨床薈萃,2007,22 (23):1727-1728.

[3] 韓雄,劉炯,張健.基底動脈尖綜合征患者M RI病灶分布特征[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(10):11-14.