卒中樣低血糖癥46例臨床分析

張大鵬

河南長葛市人民醫院內科 長葛 461500

糖尿病是常見病、多發病,其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老齡化、生活方式的改變而迅速增加,已成為發達國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。低血糖癥是糖尿病病人在應用降糖藥物過程中常見的一種反應,主要表現為神經系統體征如意識障礙、偏癱及癲發作等,且被發現時多因意識障礙不能主訴病情,臨床上容易誤診。回顧分析我科2005-01～2008-12收住的46例確診為低血糖癥但首診為急性腦血管病的患者,結合文獻報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例,男29例,女17例,年齡58～79歲,平均71歲。其中41例有明確的2型糖尿病史,5例疑似糖尿病而應用降糖藥物,1例以癲為首發癥狀經檢查確診為胰島細胞瘤。既往有高血壓史21例,腦梗死病史9例,腦出血病史3例。應用藥物有優降糖、二甲雙胍、消渴丸,某中醫院自制的中成藥及各種規格的胰島素。

1.2 臨床表現 所有病例均存在不同程度的意識障礙。意識模糊、行為異常、講話不能8例,淺昏迷25例,中昏迷11例,深昏迷2例。多汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動過速等交感神經興奮癥狀32例,不同程度的肢體癱瘓31例,抽搐1例,精神障礙3例,癱瘓者均存在錐體束征。

1.3 發病誘因 27例為其他疾病致飲食量減少或未進食而仍然應用降糖藥物所致,9例為不規律應用降糖藥物所致,5例因1次化驗顯示血糖高而服用降糖藥物所致,2例原因不明,1例最后確診為胰島細胞瘤。

1.4 實驗室檢查 發病后急查血糖均降低,最高值2.6 mmol/L,最低值測不到。所有病例均行頭顱CT檢查,發現腔隙性腦梗死18例,軟化灶3例,但均與現有癥狀、體征不符,排除其為責任病灶,余均未見異常。心電圖示陳舊性心肌梗死者3例,供血不足者32例,房顫者4例,室性早搏3例。

1.5 誤診情況 首次接診誤診42例,誤診率91%。

1.6 治療與結果 入院確診后所有病例均予以不同劑量50%葡萄糖靜注,繼以10%葡萄糖靜滴,監測血糖,調整葡萄糖用量至意識清楚,并予以腦細胞活化劑、改善血液循環等藥物及時對癥治療,治療后癥狀體征消失者38例,包括治療期間1周內反復發生低血糖者9例,5例意識恢復后遺留輕度神經系統體征,1例反復發生低血糖者確診為胰島細胞瘤,2例并發肺部或泌尿系統感染,經治療達臨床治愈出院。

2 討論

低血糖癥作為一種常見的癥狀,臨床上診斷并不困難,但我們報道的46例低血糖癥,均以腦血管病的臨床表現為首發癥狀,在臨床工作中極易誤診,應引起我們的重視。低血糖癥是指血漿葡萄糖濃度低于3.0mmo l/L而導致腦細胞缺糖的臨床綜合征。老年人出現植物神經癥狀,如大汗、無力、暈厥等,另存在神經系統體征,多考慮腦血管病,但影像等檢查未見相應病灶,檢驗血糖偏低,到糾正低血糖后癥狀很快消失,稱卒中樣低血糖反應[1]。致低血糖的病因很多,胰島素分泌過強和作用過強或對抗胰島素的反調節激素分泌和作用過弱均可引起,如胰島細胞瘤、腺垂體功能減退癥,肝源性的急性肝壞死,糖異生所需酶先天性缺乏,糖異生底物缺乏,妊娠和哺乳,慢性腎衰等,以上為空腹低血糖癥。還有反應性低血糖癥,如功能性低血糖癥,誘導性低血糖癥如胰島素和磺脲類藥物用法用量不當,酒精性低血糖癥,藥物引起的低血糖癥等。我們報道46例低血糖大多為降糖藥物及胰島素用法用量不當所致(93.5%)。低血糖對機體的損傷呈現高度的器官、組織和細胞選擇性,即主要損傷神經系統,因為腦部基本能源物質就是葡萄糖,可是腦細胞幾乎沒有儲存能量的功能,當發生低血糖時,往往大腦皮質首先受到抑制,繼而皮質下中樞包括邊緣系統、網狀結構、基底節、下丘腦及植物神經中樞相繼累及,當補充葡萄糖后則按上述次序逆轉恢復[2]。如血糖下降速度較慢,且歷時較久,則常出現復雜多樣的腦功能障礙癥狀,極易誤診為各種神經精神疾病[3],本組病例誤診率91%。有關低血糖神經損傷的機制,人們一直認為是低血糖性饑餓導致了神經元的直接死亡,而后來的研究表明是興奮性氨基酸的聚集[4],其病理改變早期表現為神經元核染色質溶解,晚期有腦水腫,甚至細胞壞死。正常生理情況下,腦代謝所需能量約90%來自血糖,在低血糖時,人體會通過增加腦血流量來維持腦的能量供應,而中老年糖尿病患者多有腦動脈硬化,局部動脈管徑狹窄,低血糖反應發生時病變嚴重的腦血管因腦血流代償能力差,局部腦血流量低下,使其對低血糖更為敏感。出現腦功能障礙以至昏迷,肢體癱瘓和抽搐[5]。本組病例均為老年人也證實了此觀點。以癲為首發癥狀者1例,最后確診為胰島細胞瘤,手術后癥狀未再發作。另外老年糖尿病患者生理功能減退,胰島素拮抗激素釋放減少,且多合并肝腎功能降低,對降糖藥物代謝緩慢,低血糖癥狀糾正后,極易反復發生低血糖。如優降糖長時間服用可發生致命性低血糖,本文報道9例發生反復低血糖者,均服用過優降糖。

綜上所述,本組以卒中為主要表現的低血糖癥是多種原因所致,只有針對原因進行治療才能徹底解決問題。對于老年人出現昏迷或有神經系統體征時,要詳細詢問病史,了解使用胰島素或降糖藥物及進食情況,注意有無增加降糖藥物的劑量,早期及時測量血糖水平,及時糾正低血糖可收到立竿見影的效果。對沒有應用降糖藥物的病人,還應考慮到胰島素瘤、肝臟疾病等引起的低血糖可能,只有這樣,才能最大程度的減少低血糖癥的誤診率。近年來,我們應用快速血糖測量儀檢測血糖,提高了低血糖癥的早期診斷率,使病人及早得到有效救治。

[1] 李萍,閻樂章.貌似急性腦血管病的低血糖反應16例分析[J].中華神經科雜志,2000,33(10):60.

[2] 蘇凈,常高峰.低血糖性腦梗死研究進展[J].中國神經精神疾病雜志,2007,33(1):61.

[3] 韓仲巖主編.內科疾病的神經系統表現[M].北京:人民衛生出版社,1982:193-196.

[4] Auer RN,Siesjo BK.Hypoglycaemia:brain neurochemistry and neuropathology[J].Baillieres Clin Endocrinol Metab,1993,7:611-625.

[5] 王慧予.低血糖所致急性腦功能障礙13例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2006,11(15):127.