兒童注意缺陷多動障礙的研究進展

宋春蘭 綜 述 夏曉玲 審 校

昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科 昆明 650101

注意缺陷多動障礙(attentiondeficithyperactivitydisorder,ADHD)是與發(fā)育不相稱的注意力不集中、沖動-多動為特征的行為障礙。是一種根據(jù)行為來界定的神經(jīng)心理疾病,與學(xué)校和社會的成功、自我評價等高度相關(guān)[1]。多起病于童年期,到青春期癥狀常緩解,但部分人一直持續(xù)到中年。ADHD是一種慢性疾病,可能影響患者生活的許多方面,包括學(xué)習(xí)困難、社交困難、親子關(guān)系緊張等。兒童ADHD的現(xiàn)患率在不同國家存在一定的差異,以美國DSM-Ⅳ為診斷標(biāo)準(zhǔn),美國學(xué)齡兒童ADHD現(xiàn)患率為3%～5%,我國為3%～10%,美國男童是女童的4～9倍,我國男童則是女童的3倍[2]。

1 病因

ADHD的病因尚不清楚,目前認為其致病因素不是單一的,而是生物-心理-社會多因素作用的結(jié)果。

1.1 遺傳因素 國內(nèi)外學(xué)者普遍認為,遺傳因素在兒童ADHD的病因中起重要作用。基于ADHD病史的雙胞胎、被收養(yǎng)兒童和家庭兒童進行的研究,Migdalska等[3]提出遺傳因素是ADHD非常重要的一項發(fā)病原因。Banerjee等[4]通過家系研究發(fā)現(xiàn),ADHD兒童的父母與同胞發(fā)生ADHD的風(fēng)險較對照組增加 2～8倍。對雙胞胎的研究顯示, ADHD兒童同胞的發(fā)病率為65.0%,而正常兒童同胞的發(fā)病率僅為9.0%。同卵雙胞胎ADHD兒童的同病一致率為51.0%,而異卵雙胞胎兒童的同病一致率為33.0%,遺傳度為61%。其遺傳方式可能為多基因遺傳。

1.2 腦損傷或腦發(fā)育不成熟導(dǎo)致的腦功能輕微失調(diào) 可能的致病因素為:母孕期疾病、出生時分娩損傷、先天性發(fā)育障礙、出生后疾病、外傷等。而導(dǎo)致ADHD患者不同癥狀表現(xiàn)的原因,則可能與某些神經(jīng)遞質(zhì)(如多巴胺D4受體,色氨酸羥化酶等)基因多態(tài)性有關(guān)[5]。

1.3 神經(jīng)生理學(xué) 大量腦電圖研究顯示ADHD兒童的θ或δ慢波增強,α和β波減弱(腦后部最顯著)。Bresnahan等(1999年)對ADHD兒童、青少年和成人患者進行腦電圖波譜分析發(fā)現(xiàn),病例組大腦θ波活動均較對照組增強,而β波活動較對照組減弱。隨著年齡的增長,ADHD兒童β波活動與對照組差異減弱,推測β波活動與ADHD兒童多動水平有關(guān),θ波活動與沖動性有關(guān)。

1.4 神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué) WangJZ等對ADHD兒童腦結(jié)構(gòu)的磁共振成像研究中發(fā)現(xiàn),ADHD兒童的右前額葉、右紋狀體、左頂葉的體積減小,而右枕葉的體積增大,左后外側(cè)腦室擴張[6]。張風(fēng)華等曾于2001年提出ADHD患兒大腦前額葉、基底節(jié)、胼胝體及海馬等存在結(jié)構(gòu)和功能異常,并通過對其核磁共振成像(MRI)的研究發(fā)現(xiàn),ADHD兒童右側(cè)額葉區(qū)、左側(cè)尾狀核體積明顯小于正常兒童,丘腦或基底節(jié)損傷的兒童繼發(fā)ADHD的風(fēng)險是無損傷的3.64倍和3.15倍。ADHD兒童的認知缺損可能與大腦右半球有關(guān)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

ADHD診斷主要依據(jù)病史和對特殊行為癥狀的觀察和描述。目前推薦的 ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國精神病學(xué)會的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》(第4版)(DSM-Ⅳ)以及WHO制定的國際疾病和分類第10版(ICD-10)。

根據(jù)DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)可將ADHD分為3個臨床亞型:注意障礙為主型(在注意障礙9個項目中至少符合6項),多動或沖動型(在多動或沖動項目中至少符合6項);混合型(同時滿足上述2個亞型的診斷條件)。

另外,在診斷ADHD時還應(yīng)注意:輔助診斷:它是通過儀器和(或)孩子的操作完成的,相對較客觀,與DSM-Ⅳ比較,家長覺得這些客觀檢查更具有說服力。一些輔助檢查設(shè)備,如持續(xù)操作測試儀、注意力測試儀、腦電圖儀等。整合視聽連續(xù)執(zhí)行測試(IVA-CPT)主要是通過測定兒童控制力和注意力商數(shù)反映兒童是否為ADHD[7],當(dāng)控制力商數(shù)和(或)注意力商數(shù)＜85時,可診斷為 ADHD。父母之間對ADHD的認識不同,問卷調(diào)查所得的結(jié)果也可能不同。因此一定要仔細觀察和分析,不急于在首次就診時就作出診斷。當(dāng)患兒上學(xué)后才出現(xiàn)的注意力不集中時,要區(qū)別學(xué)習(xí)困難與注意力不集中誰先誰后,可行智力測定加以區(qū)別。診斷單純注意缺陷為主型患兒時應(yīng)注意除外由于父母希望兒童專注學(xué)習(xí),對孩子的注意力要求過高的假陽性病例,避免誤診或ADHD診斷擴大化。注意區(qū)分健康活潑兒童與ADHD患兒,ADHD患兒多動不分場合,且行為常為沖動性、破壞性、不計后果。由于ADHD共患疾病率較高,且明顯影響其治療和預(yù)后,因此診斷ADHD時必須明確是否存在共患疾病,如焦慮、抑郁、抽動穢語綜合征、對立違抗障礙、學(xué)習(xí)或閱讀障礙等。ADHD在臨床表現(xiàn)上沒有特異性,許多疾病帶有的某些多動癥狀常常與真正的多動癥相混淆,導(dǎo)致誤診。應(yīng)注意與以下疾病相鑒別如兒童的智力低下、頑皮、兒童精神分裂癥(早期應(yīng)用中樞興奮劑治療后癥狀會明顯加重,ADHD則迅速控制改善)、學(xué)習(xí)能力障礙、孤獨癥、多發(fā)性抽動癥等。

3 治療

ADHD的治療方法包括藥物治療、行為治療、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、腦電生物反饋、平衡儀等多模式的管理方法。藥物治療應(yīng)是大多數(shù)患兒的首選治療方法,在此基礎(chǔ)上輔以其他治療。藥物治療能夠改善ADHD兒童的行為和社會功能,其他治療可以減少藥物的用量。

3.1 藥物治療

3.1.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑(CNSS):治療ADHD的中樞神經(jīng)興奮劑主要有3類:鹽酸哌甲酯產(chǎn)品、安非他酮類產(chǎn)品和匹莫林。鹽酸哌甲酯(MPH)是治療ADHD的首選藥物,也是最常用的中樞神經(jīng)興奮劑。根據(jù)療效持續(xù)時間長短分為短效(速效)鹽酸哌甲酯和長效鹽酸哌甲酯。我國中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組2006年注意缺陷多動障礙診療建議:短效劑(鹽酸哌甲酯片),開始劑量為5mg/次,1～2次/ d,以后每周逐漸增加5～10mg,最適劑量在0.3～0.7mg/ kg,2～3次/d,日總劑量范圍0.6～2.1mg/kg;長效劑(哌甲酯滲透型控釋片),從18mg/d,1次/d開始,劑量可根據(jù)患者個體需要及療效而定,通常約每周調(diào)整劑量1次,可增加劑量18mg/次,直至目前臨床最大劑量為54mg。但是6歲以下兒童禁用。長效鹽酸哌甲酯的半衰期為12h,早晨給藥1次/d,即可全天控制癥狀。在ADHD的治療中哌甲酯滲透型控釋片劑比哌甲酯速釋片劑有更好的療效和依從性,減少漏服,保護患者隱私,但價格比短效制劑昂貴。研究[8]顯示, ADHD學(xué)齡患兒應(yīng)用MPH治療16周后,行為、認知能力、語文及數(shù)學(xué)成績均有提高,67%～78%的患兒在學(xué)校及家庭的多動行為有改善,61%～66%的患兒學(xué)習(xí)成績提高。療程應(yīng)根據(jù)療效確定,如療效滿意,維持3個月或1個學(xué)期后,可有意減量或停藥觀察。根據(jù)減藥或停藥后的表現(xiàn)決定是否繼續(xù)服用。最常見不良反應(yīng)是食欲不振、腹痛和頭暈,入睡延遲,偶爾會有焦慮和暴躁易怒。一般在服藥1～6個月消失。

3.1.2 非中樞性興奮劑

3.1.2.1 阿托西汀(atomoxetine):阿托西汀是高度特異性的去甲腎上腺素調(diào)節(jié)劑,原來用于抗抑郁治療,國外近年來被批準(zhǔn)用于治療青少年注意缺陷多動障礙。起始劑量不應(yīng)高于0.5mg/(kg?d),可以在2周內(nèi)增加到1.2mg/(kg?d),1次/d增加至2次/d,藥物的有效峰值可以持續(xù)2～6h,如果仍然有癥狀,劑量可以加至1.4～1.8mg/(kg?d)[9]。在青少年和成人注意缺陷多動障礙患者的治療中該藥物顯示了良好的安全性、有效性和可耐受性[10]。與中樞性興奮劑合用無不良反應(yīng),對難治性注意缺陷多動障礙也有較好療效。常見的不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜作用,食欲不振、惡心、嘔吐和頭痛等。

3.1.2.2 降壓藥可樂定(clonidine):降壓藥可樂定,國外目前為治療注意缺陷多動障礙的二線用藥,適用于有活動過度的有攻擊行為的患者。可樂定是短效藥物,劑量為0.05～0.6mg/d,分4次服用。不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜作用(隨著治療會漸漸消失)、口干燥、抑郁、突然停藥時的高血壓反應(yīng)等。可樂定貼片是一種新劑型藥物,在一項對確診為抽動障礙合并注意缺陷多動障礙的患兒以可樂定耳貼片配合精神心理治療的研究中,其總有效率為83.3%。

3.1.2.3 膽堿能受體激動劑:注意缺陷多動障礙患兒有不同程度的認知功能損害,膽堿能受體激動劑藥物的靶向為煙堿型乙酰膽堿受體,能提高工作記憶力、學(xué)習(xí)和注意的過程,是注意缺陷多動障礙藥物治療的新興領(lǐng)域。

3.1.2.4 抗抑郁藥物:其作用機制可能是通過抑制突觸前膜5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取,并有弱的抑制多巴胺的攝取功能,達到對注意缺陷多動障礙的控制,進而間接促進認知的完成和注意力的集中。由于其不良反應(yīng)較多,只有當(dāng)在哌甲酯和阿托西汀無明顯療效并且行為介入療法已經(jīng)施行且無明顯療效時使用。丁氨苯丙酮(bupropion),一種新的多巴胺能的抗抑郁藥物,已被證實對注意缺陷多動障礙有效。

3.2 行為治療 行為治療代表一組特異的干預(yù)方法,需要家長和老師的共同參與。行為治療是指對其適宜的行為給予獎勵,使之強化;對不適宜的行為加以懲罰,促使其消退,從而使行為逐漸得到塑造。

3.3 EEG生物反饋治療 此療法以腦電生物反饋儀為手段,通過訓(xùn)練選擇性強化某一頻率的腦波達到預(yù)期的目的。EEG反饋抑制能改善整個腦功能,而ADHD被認為是特殊的大腦調(diào)節(jié)功能失調(diào)的表現(xiàn),所以EEG反饋抑制能改善與ADHD相關(guān)的癥狀[11]。

3.4 飲食、中藥治療 飲食、中藥治療可以作為ADHD的輔助治療方法,飲食治療主要包括限制影響注意力的食物和增加攝入大劑量的維生素和礦物質(zhì)等微量元素,飲食治療和中藥治療的效果還有待進一步研究。

總之,兒童ADHD是兒童保健中常見的行為障礙性疾病,一定要重視診斷的完整性和治療的長期性,并與家庭保持聯(lián)系、及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

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