致心律失常性右室心肌病的診療進展

宮曉謙，李 菁，柯元南

（中日友好醫院 內科，北京 100029）

致心律失常性右室心肌病的診療進展

宮曉謙，李 菁，柯元南

（中日友好醫院 內科，北京 100029）

1 概述

致心律失常性右室心肌病 （arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）又稱致心律失常性右室發 育 不 良 （arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD），是以右室心肌被纖維脂肪取代為特征的心肌病，通常表現為局限性右室病變，亦可彌漫性進展，侵犯左室。臨床可以表現為快速室性、室上性心律失常、右心衰竭、全心衰竭及猝死。1995年世界衛生組織/國際心肌病學協會（WHO/ISFC）在修訂心肌病分類時，正式命名為ARVC，而與擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病并列為原發性心肌病的第4種類型。2006年，美國心臟病學會（AHA）新頒布的“心肌病”分類上進一步將其歸屬為“遺傳性原發性心肌病”[1]。ARVC病因及發病機理目前尚不十分清楚，概括起來主要有遺傳決定的退行性變學說、個體發育異常學說、炎癥學說、凋亡學說[2]。患者的臨床表現、病情輕重與心肌組織缺如的多少以及受累部位有關，主要表現為心悸、頭暈和室性心律失常，7%～29%的患者無明顯癥狀而以猝死為首發表現[3]。

2 病理特點

病變的特征是右心室心肌局灶性或大片被脂肪和纖維脂肪組織所取代，正常心肌被分隔成島狀或塊狀，散在分布于纖維脂肪組織間，室壁變薄、心腔擴張、形成室壁瘤和節段性功能減退。病變好發于漏斗部、心尖和基底部即發育不良三危區，心內膜下心肌和室間隔很少受累。ARVC不僅局限于右室，尸檢發現ARVC中的76%累及左心室[4]。Basso等認為：ARVC／D的組織學改變為伴有心肌纖維化的心肌非缺血性的喪失，伴有或不伴有脂肪浸潤。2／3的患者具有“心肌病樣”改變和炎癥改變。并指出ARVC／D可以以左室受累為主或單純左室受累。右室心內膜活檢診斷ARVC／D的標準為心肌組織＜59%，脂肪組織＞31%以及纖維組織＞22%，以排除因肥胖和老年造成的誤診[5]。

3 診斷

3.1 心電圖

ARVC發病初期約40%的患者心電圖正常，隨疾病的發展，右室除極、復極均出現異常，并發生右室源性的室性心律失常。一般于VT發作之后，心電圖異常逐漸明顯[6]。以下就ARVC的心電圖特點逐一說明。

3.1.1 Eplison波

Eplison波（以下簡稱E波）在多數導聯表現為持續幾十毫秒的不規則、向上的小棘波，偶呈凹缺狀、向下的棘波，是ARVC的一個特異性較強的心電圖指標，但是不敏感，用普通的心電圖記錄，在ARVD/C患者中檢出率是25%～33%[7，8]。 E 波在 V1～V3 導聯最清楚，有時 V4 導聯發現E波，有些病例可只見于Ⅰ、Ⅱ和aVF導聯，有些病例所有的12導聯上均有Eplison波。還有病例在V1～V3見到E波，同時在左側胸導聯表現為R波降支上明顯的錯折，并過渡為粗鈍直至完全正常的QRS波群。E波的存在使V1導聯QRS波呈rSR＇，此并非右束支本身病變，而是右室部分心肌內傳導阻滯[6]。

3.1.2 局限性QRS波增寬

ARVC時右室心肌組織部分被脂肪浸潤，脂肪組織包繞的島狀心肌細胞延遲除極，導致QRS波增寬，右側胸導聯的平均QRS間期長于左側胸導聯的平均QRS間期。2006年修正的ARVD/C診斷指南的心電圖主要指標說明（V1+V2+V3）/（V4+V5+V6）=1.2，以及右胸前導聯（V1～V3）S波升支時限≥55ms[9]。而2009年歐洲心律失常學會的診斷標準中沒有以上內容，但是包括以下情況作為一條次要標準：測量V1或V2或V3，導聯QRS波末端包括R波初始，QRS波終末激動時間≥55 ms，無完全性左束支傳導阻滯。

3.1.3 心律失常

ARVC所致心律失常主要表現為源自右室的室性早搏及室性心律失常。雖然也有自律性和觸發機制，ARVC室速主要是折返性機制所致，ARVC患者右室上的纖維、脂肪組織可作為致心律失常的基質，引起心臟自律性和傳導性的改變，從而引起折返激動，引起快速性心律失常。右室內可有多個致心律失常病灶。交感神經興奮或輸注兒茶酚胺類物質可以是發生快速性室性心律失常的誘因。

根據ARVC變程度的不同，室性心律失常的嚴重程度可有很大差異，輕者僅見聯律間期極短的室性早搏，2009年歐洲心律失常學會把Holter顯示室性早搏24 h＞500個作為一條次要診斷標準。重者出現持續性室性心律失常或室顫，導致猝死。因右室可以有多個病變部位，室性心律失常形態可以為單形性，也可以呈呈多形性室性心律失常。2009年歐洲心律失常學會把持續性或非持續性左束支傳導阻滯型室性心動過速，伴電軸向上（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波負向或不確定，aVL導聯上正向）作為診斷的主要標準之一。室性心動過速QRS波群平均電軸有助于判斷激動起源部位，呈左束支傳導阻滯型、QRS波群電軸向下，提示起源于右心室流出道;呈左束支傳導阻滯型、QRS波群電軸向上，提示起源于右心室下壁。

ARVC和特發性右室心律失常（IRVA）因為處理截然不同，需要進行鑒別診斷，后者是一種廣泛報道的預后良好的局灶性心律失常性疾病。“特發性右室流出道心動過速”的最初描述反映出大部分的心律失常起源于肺動脈圓錐游離壁的局限部位，但是10%的IRVA病例中在右室流出道未標測到起源部位，而ARVC相關的VT可定位在右室流出道。右室流出道室速的12導聯心電圖和影像學檢查無明顯異常，而許多早期的ARVD/C患者也是如此，必要時需借助于介入性的心內電生理檢查鑒別診斷。有人發現，右胸導聯S波升支時限≥55ms是鑒別二者敏感和特異的指標[9]。IRVA往往對維拉帕米敏感，射頻消融可以根治。而且，IRVA的診斷由于無遺傳基礎，從而不用家族性評估[10]。ARVC可偶見房性心律失常如房速、房撲及房顫等，這可能與心房肥大、右房受累有關[6]。

3.1.4 ARVC心室晚電位檢出率高

心室晚電位（ventricular late potential，VLP）是出現在QRS波群終末部、ST段內，以高頻、低振幅為特征，有一定方向性的碎裂電活動。這種電信號一般在幾十微伏以下，頻率在20～120Hz范圍，常規心電圖無法捕捉，需要通過信號平均心電圖（signal-averaged electrocardiograph）檢測。在2009年歐洲心律失常學會的診斷標準中，以下情況作為一條次要標準：標準心電圖無QRS波增寬，QRS波時限＜110ms的情況下，信號平均心電圖至少1／3參數顯示出晚電位：QRS波濾過時程≥114ms＜40uV，QRS波終末時程（LAS）＞38ms，終末 40ms均方根電壓＜20uV。

3.1.5 右胸導聯ST段改變

對于ARVD／C患者，V1～V6導聯的T波可以倒置，國內馬寧等對36例ARVD／C患者心電圖的分析表明：T波倒置為其特征性心電圖改變[11]。Peters等認為，T波倒置超過V1～V3導聯則說明有左室受累的可能性[12]。在2006年修正的ARVD/C診斷指南中V1～V3導聯ST段自發性抬高，不同于Brugada綜合征穹窿樣改變，是一條次要診斷標準，而2009年的診斷標準中沒有此條。

3.2 其他診斷方法

馬力等[13]統計的96例ARVC患者中99%的患者超聲心動圖結果異常，主要表現為右心室的擴大，少數累及左心室。以心律失常為突出表現者，M型超聲心動圖可見舒張期右室下壁膨出和收縮運動普遍減弱或節段性運動障礙；以心力衰竭為主要表現的ARVC晚期，超聲心動圖與擴張型心肌病難鑒別。MRI可發現輕微和局灶性的病變，對臨床可疑及早期階段的ARVC患者可成為探瀏？？和隨訪的最佳手段。右室造影檢查能夠了解心室腔結構，發現室腔增大，局部膨出，室壁運動不良，流出道部位收縮異常等，2009年的診斷標準把右室造影見右室局部無運動、運動減低或室壁瘤作為一條診斷的主要標準。放射性核素造影可發現右心室增大，運動功能減低。心肌活檢由室間隔部位取材的檢查結果假陰性比例高，而取自游離壁則室壁破裂的危險性很大。所以有一定局限性。

3.3 診斷標準

2009年歐洲心律失常學會根據超聲心動圖、MRI、右心室造影、組織病理學、心電圖、家族史重新制定了診斷標準：在整體和／或局部運動障礙和結構改變、室壁組織學特征、復極障礙、除極／傳導異常、心律失常、家族史等5方面中具備2項主要條件，或1項主要條件加2項次要條件，或4項次要條件可以確定診斷；具備1項主要條件和1項次要條件，或3項不同方面的次要條件認為是臨界診斷；具備l項主要條件或2項不同方面的次要條件認為是可疑診斷[14]。

4 診療及預后

4.1 治療

4.1.1限制運動

運動對ARVC患者是猝死的危險因素，這種患者不能參加競技性運動[15]。

4.1.2 藥物治療

藥物治療主要的目的是預防室性心動過速的發作和治療心力衰竭。（1）預防室性心律失常：有人認為室性心律失常通常出現于快速心室率之后，提示交感神經的興奮是一個重要的參與因素，臨床常常使用β受體阻滯劑，可能是抑制了交感神經。也可以應用或加用胺碘酮。 應用β受體阻滯劑可減少猝死的危險已經被證實。（2）治療心力衰竭：ARVC患者合并心力衰竭多以右側心力衰竭為主，治療上與其他病因所致心力衰竭治療相似。

4.1.3 射頻消融

因為ARDC病情進展、病變彌散、未徹底消除病灶等原因[16]射頻消融的成功率不高。馬力等[17]研究發現57.89%ARVC患者射頻消融治療后復發。Venna等[18]糾對22例消融的即刻成功率為82%，但隨訪三年時復發率高達47%。所以射頻消融僅可以作為減少室性心動過速的發作的一種補充治療手段。

4.1.4 植入式心臟除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）

在歐美文獻中絕大多數患者置入了ICD，而來自日本的Satomi等[19]的研究中17例患者僅2例置入了ICD。ICD對于ARVC的一級預防還未被證實，但是其中的高危患者（心臟停搏后心肺復蘇存活者，有暈厥史患者，記錄到高度危險的室性心律失常患者），植入ICD的必要性已經被證實[20，21]。最新一代的ICD系統除了轉復、除顫功能外，還具有抗心動過速起搏治療以及抗心動過緩起搏治療。植入ICD的患者需要規律的服用藥物治療，來預防和減少室速發作。另外右心室壁薄，置入的電極可能穿破室壁導致心包填塞；室壁脂肪纖維化可能使ICD不能充分感知。

4.1.5 手術治療

有人針對ARVD/C患者施行了外科手術治療，如RV局部病變切除術、心內膜電灼剝離術和RV離斷術等。終末期患者也可以考慮心臟移植。

4.2 預后

有專家認為ARVD/C患者的預后并不像以往認為的那樣差，但是國內外對這方面的研究并不多。Nava等[22]隨訪37個家族的151例ARVC患者，平均隨訪（8.5±4.6）年，僅死亡 l例（病死率0.08例／年）。Peters等[23]研究 80例患者中確診前只有1例因心室顫動發生猝死，心力衰竭年發生率為1%，隨訪1～5年（平均2.4年）無死亡病例。

總之，臨床工作中常遇到各種心律失常患者，在治療的同時往往忽視他們發生心律失常的病因，導致有些ARVC被漏診，應從心電圖入手，結合超聲心動，必要時使用MRI等手段檢查，提高致心律失常ARVC的診出率。目前在國內治療方面主要有藥物治療、射頻消融以及植入ICD預防性治療等手段，藥物以及ICD治療往往給患者的生活帶來不便，且不能根除，雖然射頻消融可以部分消除病灶但總的成功率不高，還需要廣大醫學工作者不斷努力研究出新的方法，新的技術來來完善。

[1]Maron BJ，Towbin JA，Thiene G，et al.Contemporary definitionsand classification of the cardiomyopathies[J].Circulation，2006，113（14）：1807-1816.

[2]楊天憧，王典，于曉軍，等.致心律不齊性右室心肌病的研究進展[J].法律與醫學雜志，2005，12（2）：131-134.

[3]Radostaw Krecki，Maria Krzemińska-Pakuta，Piotr Lipiec，et all.Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia：Analysis based on six cases [J].Cardiology Journal，2007，14：396-401.

[4]Basso C，Fox PR，Meum KM，etal.Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy causing sudden cardiac death in boxer dogs：A new animal model of human disease[J].Circulation，2004，109（9）：1180.

[5]Corrado D，Thiene G，Nava A，et al.Sudden death in young competitive athletes：clinicopathologic correlations in 22 cases[J].Am J Med，1990，89：588-596.

[6]鄭志剛，張炳珍.致心律失常性右室心肌病[J].現代診斷與治療，2005，6（6）：373-376.

[7]Gemayel C，Pelliccia A，Thompson PD.Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol，2001，38（7）：1773-1781.

[8]Turrini P，Corrado D，Basso C，et al.Dispersion of VenTricular depola-rization-repolarization：a noninvasive marker for risk stratification in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy[J].Circulation，2001，103：3075-3080.

[9]吳書林.致心律失常右室心肌病心電圖診斷進展[J].臨床心電學雜志，2007，16（5）：337-339.

[10]劉文玲.致心律失常性右室心肌病的研究進展[J].心血管病學進展，2007，28（3）：347-350.

[11]馬寧，單其俊，鄒建剛，等.36例致心律失常性右室心肌病的心電圖特征和臨床觀察[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（3）：210.

[12]Peters S，Peters H，Thierfelder L.Risk stratification of sudden cardiae death and malignant ventrieular arrhythmias in rig-t ventricular dysplasia cardiomyopathy[J].Int J Cardiol，1999，71（3）：243.

[13]馬力，胡大一.中國人致心律失常性右室發育不良／心肌病注冊研究[J].中華臨床醫學實踐雜志，2006，5（6）：493.

[14]劉文玲，胡大一.致心律失常性右室心肌病研究的最新進展[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（3）：202-203.

[15]Corrado D，Thiene G，Nava A，et al.Sudden death in yong competitive athletes：Clinicopatholog correlations in 22 cases[J].Am J Med，1990，89：588-596.

[16]李隆貴.致心律失常生右心室心肌病[J].臨床心血管病雜志，2006，22（8）：509-512.

[17]馬力.劉文玲.胡大一，等.中國人心律失常性右心室發育不良或心肌病的臨床特點[J].臨床薈萃，2006，21（18）：1296-1299.

[18]Verma A，Killcaslan F，Schweikert RA.Short-and long-term success of substrate-based mapping and ablation of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular dysplsia[J].Circulation，2005，111（24）：3209-3261.

[19]Satomi K，Kurita T，Suyama K.Catheter ablation of stable and unstable ventricular tachycardias in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia [J].J Cardiolvasc Electrophysiol，2006，17（5）：469.

[20]Roguin A，Bomma CS，Nasir K.Implantable cardioverter-defibrillators in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy [J].JAm CollCardiol，2004，43（10）：1843-1852.

[21]Wichter T，Paul M，Wollmann C.Implantable cardioverter/defibrillator therapy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy：single-center experience of long-term followup and complication 60 patients[J].Circulation，2004，109（12）：1503-1508.

[22]Nava A，Bauce B，Basso C.Clinical prefile and long-term follow-up of 37 families with arrhythmogenic right vcntricular cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol，2000，36 （7）：2226-2233.

[23]Peters S,Trammel M，Meyners W.Prevalence of right ventricular dysplasia-cardiomyopathy in a nonreferral hospital[J].Int J Cardiol，2004(97)：499-501.

R542.2

A

1001-0025（2010）04-0239-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2010.04.016

宮曉謙（1979-），女，住院醫師。

2010-03-23

2010-06-10