介入栓塞聯合電化學療法治療高流量血管畸形的臨床效果觀察

樊雪強，劉 鵬，葉志東，劉江濤，辛育齡

（中日友好醫院 心臟血管外科·電化療科，北京 100029）

介入栓塞聯合電化學療法治療高流量血管畸形的臨床效果觀察

樊雪強，劉 鵬，葉志東，劉江濤，辛育齡

（中日友好醫院 心臟血管外科·電化療科，北京 100029）

目的：對比介入栓塞聯合電化學治療與單純電化學治療高流量血管畸形的臨床效果。方法：我院1995～2007年共收治高流量血管畸形患者152例，其中1995～2002年應用電化學治療高流量血管畸形109例；2002年～2007年，應用介入栓塞聯合電化學療法治療高流量血管畸形患者43例。結果：隨訪0.5年～1年，參考WHO制訂腫瘤的療效評定標準：單純電化學治療組有效率為61.5%(67/109)，介入栓塞聯合電化學治療組有效率為79.1%(34/43)，2組比較存在顯著性差異(P＜0.05)。結論：介入栓塞聯合電化學治療可以顯著提高治療高流量血管畸形的有效率，臨床療效較單純電化學治療好。

高流量血管畸形；介入栓塞；電化學治療

Author’s addressDepartment of Cardiovascular，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

高流量血管畸形特別是范圍廣泛、血供豐富并累及肌間或者位于特殊部位者的臨床治療比較困難[1]。我們統計了1995年～2007年間我們治療的152例高流量血管畸形患者的臨床資料，并對單純電化學治療和介入栓塞聯合電化學治療的臨床效果進行了對比，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院1995～2007年共收治高流量血管畸形152例。2002年之前的109例患者接受單純電化學治療，自2002年起，對收治的43例患者行介入栓塞聯合電化學的治療方法。152例患者中男69例，女 83 例，男女比例為：1：1.2；年齡 6～42 歲，平均20.5歲。病程3個月～28年，發病部位：頜面部53例，頸部8例，上肢18例，臀部12例，下肢61例。患者以局部漸進性腫脹、發熱、肢體增粗、偶有脹痛就診。彩超檢查發現局部有動靜脈混雜信號，可探及高速血流信號，部分患者經血管造影證實，75%(114例)患者可在病變部位聞及血管雜音，其中56例行MRI檢查：T1WI見混雜信號，T2WI為彌漫性高密度信號，可見迂曲的血管流空影像，臨床均診斷為高流量血管畸形。其中89例患者有手術切除史，19例患者以行走時下肢疼痛、伴有馬蹄足畸形就診。病變范圍廣泛，大小4.0cm×3.0cm～15.0cm×45.0cm 不等。

1.2 治療方法

1.2.1介入栓塞

以Seldinger穿刺插管技術對病灶行血管造影,以明確瘤體的供血動脈和靜脈引流情況。根據病灶的范圍和供血動脈的分布,逐支行超選擇插管,確保導管前端位于靶血管內,然后透視下緩慢注入栓塞物質,其中35例選擇注入3～5mm不銹鋼彈簧鋼圈+明膠海綿顆粒，8例應用平陽霉素(8mg)+明膠海綿顆粒。操作時須仔細謹慎,注意盡可能將病變血管大部分栓塞,且防止過度栓塞導致的局部組織缺血壞死和返流導致的異位栓塞,也要防止栓塞劑通過瘺口進入靜脈引起肺動脈栓塞。所有患者栓塞后經造影證實供血血管閉塞。

1.2.2電化學治療

在明確病變范圍或者介入栓塞治療后2～5d內行電化學治療。所用設備為我國研制的BK92和6B型直流電化學治療儀以及鉑金電針 (直徑0.7mm，長150mm)。在無菌條件下，根據影像學檢查及造影結果，確定血管瘤的大小和受侵范圍，選擇進針部位和進針深度。電針的有效殺傷半徑為10mm，所以電針之間的距離以15mm為宜，依此可計算出每個血管瘤應用的電極針數目。常用電壓 5.0～7.0V，電流 120～140mA，電量根據血管瘤大小而定，通常依據100～150C/cm2計算。實驗結果證明，陽極電針具有很強凝血作用并導致血管腔凝固性壞死，陰極電針區為液化性壞死。通常將陽電極針布在血管瘤的周邊處，以便進一步阻斷血管瘤的血供[2]。

操作方法：先將套管針插入血管瘤內，見有回血即表明定位準確，（術中可用B超監測）然后拔出針芯，并迅速換上電針，接通治療儀。在治療過程中可用紗布壓住血管瘤瘤體，盡力逐凈血管瘤內的血液，其目的是：（1）使血管瘤腔壁相互貼近電針，能增強電場效應；（2）可縮小血管瘤內的血凝塊，有利于術后吸收。治療將結束時，用手觸及血管瘤瘤體可感覺固縮變硬，B超監測血流消失。治療結束后用紗布壓迫針眼，適當加壓包扎。

1.3 統計學方法

應用SPSS12.0軟件，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

電化學治療后，患者介入栓塞引起的局部疼痛明顯緩解。術后3d有吸收熱，病變部位有不同程度的腫脹，質硬、有輕壓痛，3～7d腫脹區域逐漸消退，皮膚顏色無變化。術后查體：病變部位質地較術前硬，未觸及異常動脈搏動、未聞及血管雜音。14例患者馬蹄足畸形在術后d3行走時，癥狀明顯緩解。術后平均住院7～10d。

2.1 判定標準及隨訪情況

隨訪時間為術后0.5～1年,隨訪者均以末次隨訪為準,根據臨床觀察、影像學檢查來確定瘤體大小，參照WHO制定的腫瘤療效的評定標準：①完全治愈（CR）：指瘤體完全消失,隨訪半年以上無復發；②部分治愈（PR）：瘤體縮小＞50%,但尚有殘留；③稍有改善（MR）：瘤體縮小＜50%者；④無效（PD）：瘤體縮小不明顯,或瘤體無變化甚至繼續增大者。按上述標準評定：單純電化學治療組完全治愈12例，部分治愈55例，有效率為61.5%(CR+PR 67例),介入栓塞聯合電化學治療組完全治愈16例，部分治愈18例，有效率為79.1%(CR+PR 34 例)，2 組間存在顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 手術并發癥

單純電化學治療病例中發生皮膚破潰8例(7.34%)，皮神經損傷 13例(11.92%)，運動神經損傷3例(2.75%)，其中1例為腓神經永久性損傷，1例腓神經損傷6個月后完全恢復，1例為正中神經損傷，18個月后部分恢復。介入聯合電化學治療病例中發生皮膚破潰3例(6.98%)，神經損傷5例(11.63%)，無介入栓塞相關并發癥，兩組間無統計學差異。

3 討論

血管瘤是由殘余的中胚葉或血管細胞形成的一種良性腫瘤，傳統的分類方法將之分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤和混合狀血管瘤。Mulliken等[3]根據血管瘤的臨床表現和血管內皮細胞的組織病理學特點將其分為真性血管瘤和脈管畸形,Jackson根據影像學資料和血流動力學原理，將血管畸形分為低流量和高流量血管畸形，這2種分類方法被國際脈管病變研究協會采納而廣泛應用于臨床。海綿狀血管瘤以及蔓狀血管瘤都劃入血管畸形之列。高血流量血管畸形其特點是在不同程度的靜脈畸形或毛細血管畸形的基礎上，合并了先天性動靜脈瘺的存在，通常在病灶及周圍區域內可見念珠樣或索狀彎曲迂回的粗大而帶搏動的血管，皮溫高，可捫及特殊的震顫，局部可聞及連續吹風樣雜音，廣泛的動靜脈瘺可造成回心血量的大大增加，導致心臟容量負荷增大，有形成心功能不全、心功能衰竭的危險[4]。

隨著介入放射學的發展，血管造影成為診斷血管畸形，尤其是高流量血管畸形的重要依據，它可以清晰的分辨出病變的部位及范圍、動脈供應、靜脈回流以及和其他血管的關系，為其治療提供了幫助。傳統的手術切除對于范圍廣泛并潛行于肌間的、或存在于影響容貌的部位以及鄰近重要器官如頭面眼眶、顳腭窩等部位的高流量血管畸形，難以切除完全[5]。且術中易發生不可控性出血，造成被動局面。

介入栓塞是根據血管畸形的病變部位和血流動力學特點，選擇不同的栓塞物質，利用介入技術將異常血管主干堵塞，從而阻斷瘤體的血供、減慢病變部位的血流速度，使局部血栓形成，瘤體缺血壞死，達到使局部血流減少、瘤體縮小的目的。由于栓塞過程中不能將畸形血管完全堵塞，所以，有學者[6]認為栓塞術對于血管畸形的治療，在很大程度上仍是姑息治療，仍需要輔助其他的治療手段[7]。

為了提高高流量血管畸形的治療效果，在總結以往治療經驗的基礎上，我們采用介入栓塞與電化學療法相結合的治療方式：在栓塞后2～5d行電化學治療可以加速局部病變的壞死過程，減輕栓塞導致的局部疼痛，并可以防止短期內側支循環的建立，達到比較理想的治療效果，其原理為：通過介入栓塞可以阻斷病變內的動脈血液供應，降低回流靜脈內的壓力，使局部形成血栓，但在血栓形成及極化過程中，患者疼痛明顯，且所需時間長，通過電化學治療可以使得此過程大大減少，達到強化治療的效果。

電化學治療術是應用單向直流電,在局部組織形成一定強度的生物電場,通過電解、電泳、電滲作用,使局部組織發生電化學、電生理變化,導致細胞酶活性改變、蛋白質變性,產生具有殺死細胞作用的新生態氯、氧、氫。陽極區pH值下降至2～2.5,呈強酸性,使組織脫水,廣泛形成微血栓;陰極區pH值11～13,呈強堿性,組織水腫,壓迫毛細血管等[8]。

對比了2種治療方式，我們體會到：①單純電化學治療不能對病變的供血血管起到很好的治療作用，所以導致術后的復發率高。②對瘤體供血血管用不銹鋼彈簧圈作為栓塞材料，牢固、不易脫落，栓塞后效果顯著，平陽霉素配合凝膠海綿顆粒具有經濟、方便的優勢，但對于直徑粗大的血管栓塞效果差。③在栓塞后2～5d內行電化學治療，在短時間內破壞了瘤體內的組織結構，加速血管腔的壞死過程。減少了住院時間。④經過電化學治療，使異常血管分支徹底栓塞，達到了破壞瘤體組織的效果從而防止側支循環的重建，預防短時間內復發。⑤介入聯合電化學治療方式可以明顯緩解單純栓塞引起的疼痛、發熱等不良反應，也強化了單純電化學治療的療效。

[1]Mueller BU,Mulliken JB.The infant with a vascular tumor[J].Seminars in Perinatology，1999，23(4)：332-340.

[2]辛育齡主編.癌癥的電化學治療[M].北京：人民衛生出版社，1995.52-65.

[3]Mulliken JB，Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformations in infants and children：a classification based on endothelial characteristics[J].Plast Reconstr Surg，1982，69：412-422.

[4]張培華主編.臨床血管外科學 [M].北京：科學出版社，2003.611-617.

[5]陳偉，莊文權，楊建勇，等.蔓狀血管瘤的介入治療[J].中國臨床醫學影像雜志，2002，13(3)：107-109.

[6]李彥豪主編.實用介入診療技術圖解[M].北京：科學出版社，2004.47-50.

[7]杜玉清，堀信一，周為中，等.Hepasphere微球栓塞治療高流量動靜脈畸形[J].中華整形外科雜志，2009，25(3)：193-196.

[8]Li K,Xin Y,Gu Y,et al.Effects of direct current on dog liver：possible mechanisms for tumor electrochemical treatment[J].Bioelectromagnetics，1997，8(1)：2-6.

Comparation of clinical effectiveness of treatment for high flow arteriovenous malformations by electro-chemical therapy combined with embolization of the feeding arteries with electrochemical therapy

FAN Xue-qiang，LIU Peng，YE Zhi-dong，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2010 Oct，24（5）：268-270

Objective：To compare the effectiveness of treatment for high flow arteriovenous malformations by electrochemical therapy(EchT)combined interventional embolism and only electrochemical therapy.Methods：One hundred and fifty-two cases of high flow arteriovenous malformations were treated by EchT and EchT following superselective embolization of the main feeding arteries between 1995～2007.Among those cases,109 were treated by EchT only from 1995 to 2002(group A),and the next 5 years,43 cases by EchT combined with interventional embolism(group B).Results：All cases were followed-up for 0.5～1 year.Refered to the standard of cancer’s clinical effectiveness formulated on WHO，the total effective rate(CR+PR)was 61.5%(67/109)for group A,and 79.1%(34/43)for group B(P＜0.05).Conclution：Electrochemical therapy combined with interventional embolism is more effective than the EchT only.

high flow arteriovenous malformations；interventional embolism；electrochemical therapy

R654.3

A

1001-0025（2010）05-0268-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2010.05.004

樊雪強（1978-），男，住院醫師，醫學碩士。

2010-06-07

2010-07-13