聽神經(jīng)瘤治療中的面神經(jīng)功能保留

武廣永，劉如恩

（中日友好醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100029）

聽神經(jīng)瘤治療中的面神經(jīng)功能保留

武廣永，劉如恩*

（中日友好醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100029）

聽神經(jīng)瘤占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%[1]，是橋腦小腦角最常見的腫瘤。在聽神經(jīng)瘤的治療中，應(yīng)該盡量全切腫瘤，并給面、聽神經(jīng)解剖保留和功能完整。盡管保留聽力越來越受重視，但聽神經(jīng)瘤手術(shù)最重要的還是保護(hù)面神經(jīng)功能[2]。在面癱、聽力下降、聽力喪失、頭痛等術(shù)后并發(fā)癥中，面癱是病人最大的苦惱。因此，面神經(jīng)功能的保留對提高術(shù)后病人生活質(zhì)量具有重要意義。

1 聽神經(jīng)瘤與面神經(jīng)的關(guān)系

面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維起始于腦橋下部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)深部的面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核。面神經(jīng)纖維從核發(fā)出后向背內(nèi)側(cè)行走，向上彎繞外展神經(jīng)核，形成菱形窩的面丘，隨后向前、下、外側(cè)伸延，于腦橋和延髓交界的外側(cè)部穿出腦橋，在小腦腦橋角處位于聽神經(jīng)和外展神經(jīng)之間，與聽神經(jīng)一起進(jìn)入內(nèi)聽道，在內(nèi)聽道的底部與聽神經(jīng)分道進(jìn)入面神經(jīng)管，于該管以前外-后外-下部的迂曲徑道出莖乳孔。聽神經(jīng)瘤中有3/4起于前庭上神經(jīng)，距腦干8～12mm緊鄰內(nèi)聽道處的中樞端與周圍髓鞘交界處的神經(jīng)鞘膜，即Obersteiner-Redlich區(qū)[3]。在此處，由于腫瘤的長期壓迫，面神經(jīng)常附在瘤壁成一薄片，受腫瘤推移擠壓而變扁變長，位置變化較大，此型為外側(cè)型。20%～25%的腫瘤起源于聽神經(jīng)的近端，比較靠近腦干，此型早期可出現(xiàn)腦干和顱內(nèi)壓增高癥狀，面神經(jīng)及聽神經(jīng)癥狀不明顯，此型為內(nèi)側(cè)型。還有約5%的腫瘤起源于內(nèi)聽道內(nèi)，面癱癥狀出現(xiàn)較早。

對于外側(cè)型與內(nèi)聽道型聽神經(jīng)瘤，由于與面神經(jīng)位置緊鄰，常有腫瘤與面神經(jīng)的粘連、壓迫，面神經(jīng)變薄，移位，使得術(shù)中切除腫瘤，辨認(rèn)保護(hù)面神經(jīng)變得困難，容易造成面神經(jīng)的損傷。

2 面神經(jīng)損傷的評價(jià)

1985年House-Brackmann提出的面神經(jīng)功能分級系統(tǒng)得到了國際上的普遍接受。按House-Brackmann面神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)分6級：I級功能正常、Ⅱ級輕度功能障礙、Ⅲ級中度功能障礙、Ⅳ級重度功能障礙、V級嚴(yán)重功能障礙、Ⅵ級完全麻痹[4]。在此基礎(chǔ)上，多數(shù)學(xué)者將術(shù)后面神經(jīng)功能保留標(biāo)準(zhǔn)定義為：I～Ⅱ級，功能良好；Ⅲ～I(xiàn)V級，可接受；V～Ⅵ級，差。

3 影響術(shù)后面神經(jīng)功能的因素

影響術(shù)后面神經(jīng)功能的因素有腫瘤大小、腫瘤類型、曾經(jīng)的治療（手術(shù)，放療）、手術(shù)入路、術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平等。腫瘤越大，對面神經(jīng)的壓迫越嚴(yán)重，面神經(jīng)功能保留越困難，術(shù)后面神經(jīng)功能越差。在小聽神經(jīng)瘤患者大部分術(shù)后能保留正常的面神經(jīng)功能；中等腫瘤（1.0～1.9cm）患者術(shù)后也多數(shù)能保留正常的面神經(jīng)功能；大腫瘤（2.0～3.9cm）患者術(shù)后保留正常面神經(jīng)功能的比例低于中小腫瘤患者；巨大腫瘤（＞4.0cm）患者術(shù)后正常面神經(jīng)功能保留率進(jìn)一步下降[5～7]。

囊性腫瘤切除時(shí)更容易損傷面神經(jīng)。囊性腫瘤面神經(jīng)術(shù)中被切斷的比例遠(yuǎn)高于實(shí)性腫瘤，術(shù)后面神經(jīng)HB評分也明顯低于實(shí)性腫瘤。

聽神經(jīng)瘤放療的遠(yuǎn)期效果還不明確。Yoshiyasu等為6例放射治療無效的患者實(shí)施了手術(shù)，結(jié)果所有的腫瘤只能達(dá)到次全或部分切除，且所有的患者面癱程度術(shù)后都有加重[8]。Charles對9對聽神經(jīng)瘤患者所做的配對研究顯示，先接受伽馬刀治療不成功的病例再行手術(shù)治療，會(huì)由于纖維增生，腫瘤與神經(jīng)粘連嚴(yán)重而增加手術(shù)難度，面神經(jīng)暴露分離困難，手術(shù)時(shí)間延長，且術(shù)后面神經(jīng)功能差[9]。

在不同大小、不同入路面神經(jīng)功能保留I～I(xiàn)I級中：小腫瘤、中等大小腫瘤和大腫瘤采用迷路入路和枕下入路面神經(jīng)功能保留優(yōu)于中顱窩入路，而巨大腫瘤中顱窩入路面神經(jīng)功能保留顯著好于其他2種術(shù)式[10]。面神經(jīng)功能的保留還與手術(shù)醫(yī)生的操作水平、腫瘤大小及面神經(jīng)受累程度有關(guān)。手術(shù)入路的選擇還是應(yīng)該根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，選擇自己熟悉的手術(shù)入路。

面神經(jīng)電生理監(jiān)測：電生理監(jiān)測對術(shù)中提示醫(yī)師操作，保護(hù)面神經(jīng)有重要意義，尤其是鈍性分離、機(jī)械牽拉操作時(shí)。當(dāng)分離腫瘤囊壁牽拉面神經(jīng)時(shí)，持續(xù)監(jiān)測的肌電圖可表現(xiàn)為單發(fā)或連續(xù)收縮的波形，結(jié)合電刺激可準(zhǔn)確對面神經(jīng)的走行進(jìn)行定位[11，12]。切除腫瘤后，對保留的面神經(jīng)常規(guī)刺激其腦干端，根據(jù)術(shù)末刺激強(qiáng)度來判斷其預(yù)后。術(shù)末刺激強(qiáng)度和誘發(fā)電位的波幅與面神經(jīng)功能呈明顯的相關(guān)性，刺激強(qiáng)度越小，波幅越高，術(shù)后面神經(jīng)功能越好。

與術(shù)后面神經(jīng)功能關(guān)系最密切的是醫(yī)師的技術(shù)水平。隨著手術(shù)量的增多，手術(shù)醫(yī)師操作熟練度提高，可以提高面神經(jīng)功能保存率，降低重度面癱發(fā)生率[13，14]。

其他影響術(shù)后面神經(jīng)功能的因素有面神經(jīng)血液供應(yīng)。如要避免術(shù)后面癱，保留面神經(jīng)的血供極為重要。術(shù)中避免損傷血管，所有血管結(jié)構(gòu)用鈍性分離，腫瘤切除后應(yīng)用罌粟堿棉球覆蓋1～2 min，有助于防止術(shù)后痙攣[15]。

4 術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)

由于面神經(jīng)位置不確定，在切開腫瘤前首先用電生理監(jiān)測儀探測，顯露腫瘤后用大的刺激強(qiáng)度刺激腫瘤表面，如果沒有反應(yīng)則可以排除神經(jīng)，安全地切除腫瘤。開始切除腫瘤時(shí)用較大的刺激，用于排除神經(jīng)。有反應(yīng)則逐漸減小刺激，以便找到面神經(jīng)的大體位置，這樣可減少手術(shù)初期面神經(jīng)的誤傷[16]。在確認(rèn)無面神經(jīng)后再切開腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜，術(shù)中盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整。在切除腫瘤下極內(nèi)側(cè)囊壁時(shí)，要注意尋找從第四腦室側(cè)孔突出至蛛網(wǎng)膜下腔的脈絡(luò)叢，面神經(jīng)根部即位于脈絡(luò)叢的下外側(cè)，然后再用電生理監(jiān)測儀刺激加以證實(shí)。當(dāng)分離腫瘤囊壁牽拉面神經(jīng)時(shí)，持續(xù)監(jiān)測的肌電圖可表現(xiàn)為單發(fā)或連續(xù)收縮的波形[17]，結(jié)合電刺激可準(zhǔn)確對面神經(jīng)的走行進(jìn)行定位。肌電圖持續(xù)時(shí)間的長短與面神經(jīng)的損傷程度成正比[18]，牽拉可疑的神經(jīng)或包膜的時(shí)間不應(yīng)太長，應(yīng)間歇放松。

為避免面神經(jīng)的進(jìn)一步損傷：（1）分離面神經(jīng)與腫瘤時(shí)，應(yīng)牽拉腫瘤而不是面神經(jīng)；（2）堅(jiān)持銳性分離；（3）不要過分牽拉小腦以避免間接牽拉面神經(jīng)；（4）盡可能保留面神經(jīng)的血供；（5）避免電凝的熱損傷[19，20]。

5 聽神經(jīng)瘤的治療策略

Alex Battaglia將111例保守治療（觀察隨訪）的病例與伽瑪?shù)吨委煹牟±M(jìn)行對照研究，如果以腫瘤生長速度低于2mm/年為控制標(biāo)準(zhǔn)，保守治療的控制率與伽瑪?shù)犊刂坡什顒e不明顯[21]。Roehm對65歲以上聽神經(jīng)瘤患者不同治療方案進(jìn)行了對比研究，認(rèn)為保守治療是一種可行的治療方案[22]。先接受伽瑪?shù)吨委煵怀晒Φ牟±傩惺中g(shù)治療，手術(shù)難度增加，且術(shù)后面神經(jīng)功能差。有人提出對于年齡＞65歲的聽神經(jīng)瘤患者，腫瘤直徑＜2.5cm且沒有癥狀，可以定期MRI觀察隨訪，隨訪過程中如果有腫瘤快速增大或出現(xiàn)癥狀，可考慮手術(shù)治療，無法行手術(shù)的患者給予立體定向放療[23～25]。

綜上所述，對于年輕人的聽神經(jīng)瘤，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療；對于老年人特別是65歲以上、腫瘤較小（＜2.5cm）且沒有癥狀的患者，可以采取MRI觀察隨訪的措施。隨訪過程中如果有腫瘤的快速增長或者出現(xiàn)癥狀，即可考慮手術(shù)治療。術(shù)中腫瘤的全切不能以犧牲患者的神經(jīng)功能為代價(jià)，要最大限度地保留神經(jīng)功能以提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。如果身體條件不適合手術(shù)，可以給予立體定向放療。但對于一般患者，由于放療后會(huì)加大手術(shù)難度，增加術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，不宜首選立體定向放療。

6 小結(jié)與展望

顯微技術(shù)的應(yīng)用使聽神經(jīng)瘤的全切除成為可能，術(shù)中電生理監(jiān)測的應(yīng)用使面聽神經(jīng)的保留大幅提高。采取合理的手術(shù)策略，不斷提高手術(shù)人員的技術(shù)水平，術(shù)中采用靈敏的電生理監(jiān)測，重視術(shù)后遲發(fā)性面癱的預(yù)防，將會(huì)進(jìn)一步提高面神經(jīng)功能的保存率。

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R651.1+1

A

1001-0025（2010）05-0315-02

10.3969/j.issn.1001-0025.2010.05.019

* 本文通訊作者。

武廣永（1982-），男，碩士研究生。

2010-05-07

2010-09-06