12例多發(fā)傷漏診原因分析

林發(fā)成,劉國(guó)安,王 新

(吉林琿春礦務(wù)局總醫(yī)院骨科,吉林琿春133300)

隨著交通的快速發(fā)展,大規(guī)模礦難發(fā)生,高能量損傷出現(xiàn)幾率增多,多發(fā)傷出現(xiàn)增多,要求門診、急診醫(yī)生能夠快速準(zhǔn)確診斷出患者的各種傷情,及時(shí)的搶救對(duì)提高生存率,減少并發(fā)癥意義重大。現(xiàn)在各醫(yī)院分科越來越精細(xì),基層醫(yī)院醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足,在急診對(duì)多發(fā)傷診斷很容易出現(xiàn)對(duì)傷情的判斷不全面,診斷很容易出現(xiàn)漏診。我們對(duì)多年來出現(xiàn)的12例漏診病例出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析和歸納,找出漏診的原因,進(jìn)一步提高大家對(duì)多發(fā)傷發(fā)生容易出現(xiàn)漏診疾病的認(rèn)識(shí),提高診斷率,避免給患者帶來更多的痛苦,甚至出現(xiàn)死亡的嚴(yán)重后果。

1 臨床資料

本組病例12人,男11例,女1例。3例為多發(fā)肋骨骨折血?dú)庑睾?例為胸12椎體骨折脫位伴有截癱出現(xiàn)膈疝漏診,胸椎骨折脫位的患者在一周后拍片后確診,2例第8肋以下骨折的血?dú)庑鼗颊咴?周后出現(xiàn)消化不良、惡心、嘔吐后拍片后定診。1例在22天后確診。2例為頭部外傷出現(xiàn)頸椎骨折脫位漏診。骨折脫位皆沒有神經(jīng)癥狀,2例患者在7天和12天后確診。3例為多發(fā)肋骨骨折,骨盆骨折,腰椎骨折和1例腦外傷,出現(xiàn)的脾破裂漏診,肋骨骨折皆有左側(cè)8肋以下的肋骨骨折。腦外傷為昏迷患者。在傷后6到12小時(shí)經(jīng)腹穿,B超發(fā)現(xiàn)。2例多發(fā)四肢骨折,骨盆骨折,腦挫裂傷,血?dú)庑鼗颊叱霈F(xiàn)的小腸、結(jié)腸破裂的漏診。1例在傷后8小時(shí)發(fā)現(xiàn),1例在12小時(shí)發(fā)現(xiàn),早期腹穿,B超皆沒發(fā)現(xiàn)。

4例膈疝患者在后期發(fā)現(xiàn)后經(jīng)手術(shù)治療后皆康復(fù)痊愈。2例頸椎骨折脫位患者經(jīng)顱骨牽引復(fù)位后,頸部石膏固定后好轉(zhuǎn)。脾破裂患者2例經(jīng)手術(shù)后痊愈,1例因傷情較重死亡。小腸破裂患者手術(shù)后痊愈,結(jié)腸破裂患者因病情較重,出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。

2 討論

多發(fā)傷是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)的急診外傷,而且多為重傷,常常危及患者的生命,因其傷勢(shì)嚴(yán)重,病情復(fù)雜,就診緊急,容易出現(xiàn)誤診漏診,對(duì)傷者準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)的治療非常必要。我們對(duì)12例出現(xiàn)的一些漏診病例進(jìn)行分析歸納總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn),供大家參考。

多發(fā)傷的受傷機(jī)制,對(duì)疾病的診斷很重要,臨床醫(yī)生在急診時(shí)容易忽視對(duì)病史的詢問,往往注重病人當(dāng)時(shí)的自身感受,或者只對(duì)病史簡(jiǎn)單詢問,對(duì)病人具體受傷部位,受力的大小,受傷的時(shí)間,受傷的過程,現(xiàn)場(chǎng)的處理方式,院前的各種處理急救方式,到達(dá)醫(yī)院的搬運(yùn)方法沒有全面的了解,對(duì)疾病的診斷有很大影響,在醫(yī)院就診時(shí)在最短的時(shí)間里應(yīng)該有充分的了解,這樣才能對(duì)病情有最基本的認(rèn)識(shí),可以減少漏診率。本組病例存在對(duì)受傷部位了解不全面,對(duì)受傷部位受力的強(qiáng)度了解不充分,對(duì)傷情判斷出現(xiàn)誤差。對(duì)受傷時(shí)間的明確也很重要,在脾破裂較小損傷,腸破裂口較小,早期腹部癥狀較輕,腹部穿刺,B超往往檢查不出,病人有血?dú)庑?不能站立腹透,容易出現(xiàn)漏診。

對(duì)于多發(fā)傷漏診的疾病,常為臨床癥狀表現(xiàn)不明顯,病人自主癥狀表現(xiàn)不明顯的疾病,這要求臨床醫(yī)生對(duì)已經(jīng)明確診斷的疾病可能出現(xiàn)的其他繼發(fā)的損傷有一個(gè)充分的估計(jì)。否則很容易出現(xiàn)檢查過程中的遺漏。

本組病例出現(xiàn)的漏診原因與此有很大關(guān)系,對(duì)于頭部外傷的患者,有過屈,過伸,及旋轉(zhuǎn)傷的患者,應(yīng)當(dāng)考慮頸椎損傷的可能性,應(yīng)當(dāng)常規(guī)做頸椎正側(cè)位像檢查。對(duì)于沒有神經(jīng)癥狀的患者容易漏診,本組2例頸椎骨折脫位患者沒有神經(jīng)癥狀。多發(fā)傷時(shí)其他傷的痛苦容易掩蓋癥狀不明顯傷處。對(duì)于多發(fā)肋骨骨折,血?dú)庑鼗颊?在胸8以下的肋骨骨折應(yīng)當(dāng)注意可能出現(xiàn)膈疝的可能,膈肌的破裂后出現(xiàn)膈疝可以在當(dāng)時(shí)出現(xiàn),也可以在過后出現(xiàn),本組病例在傷時(shí)的胸部平片皆未觀察到,傷后的不同時(shí)間才發(fā)現(xiàn),而且膈疝早期癥狀較輕,不容易發(fā)現(xiàn),多發(fā)肋骨骨折患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)反復(fù)檢查胸片,以免漏診,尤其出現(xiàn)消化道癥狀時(shí),或者胸外傷好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)胸部癥狀時(shí)要注意檢查。在左側(cè)8至12肋骨折時(shí),或者左側(cè)下胸部外傷存在時(shí)要注意脾破裂的可能性,大量出血容易診斷,小量出血時(shí)容易漏診,且血液對(duì)腹膜刺激較輕,應(yīng)仔細(xì)B超檢查、腹腔穿刺及腹腔灌洗檢查,必要時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查。對(duì)于腹部小腸破裂,結(jié)腸破裂漏診的患者,是由于病人多發(fā)傷,破裂口較小,腹部癥狀輕,脊柱骨折不能站立腹部透視,受傷早期腹部穿刺未能抽出漏出物,其他較嚴(yán)重的傷情掩蓋了它的表現(xiàn)。傷后應(yīng)當(dāng)密切觀察腹部情況的變化,及時(shí)重復(fù)各項(xiàng)檢查,以免漏診。

對(duì)于患者的體格檢查應(yīng)當(dāng)全面徹底,,在患者休克已糾正,身體條件允許的前提下,各項(xiàng)輔助檢查應(yīng)當(dāng)全面。尤其在腦外傷昏迷的患者更應(yīng)該全面檢查,因?yàn)橐恍w征很容易被掩蓋,各種反射消失,很容易漏診。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭部CT,頭部正側(cè)位片,胸部平片,胸腹聯(lián)透,腹部胸部多發(fā)B超檢查,合并休克患者應(yīng)常規(guī)行骨盆平片檢查。常規(guī)檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題的可進(jìn)一步行CT檢查。對(duì)于頑固性休克,出現(xiàn)反常呼吸,血尿患者,應(yīng)當(dāng)注意可能出現(xiàn)其他部位的損傷。傷患者就診時(shí)較急,往往最明顯的傷情表現(xiàn)突出,其他癥狀表現(xiàn)不明顯,醫(yī)生應(yīng)該頭腦冷靜,在進(jìn)行搶救的同時(shí),對(duì)患者應(yīng)做全面檢查。避免漏診發(fā)生。

總之,對(duì)于多發(fā)傷患者應(yīng)當(dāng)引起注意,其特點(diǎn)是一是受傷部位多,二是傷情復(fù)雜,三是傷情重,容易漏診。漏診率在百分之12-15,其原因主要是,病人意識(shí)多有障礙,病史采集困難,深在隱藏的癥狀容易不被發(fā)現(xiàn),只重視局部損傷,對(duì)合并癥重視不夠,腹部空腔臟器容易漏診,檢查不全面。對(duì)相關(guān)損傷可能出現(xiàn)的繼發(fā)損傷估計(jì)不足。因此對(duì)受傷機(jī)制要有全面了解,對(duì)明顯可以診斷的傷情注意的同時(shí),應(yīng)注意可能發(fā)生其他隱蔽的傷情,通過已知的病情作出判斷可能有的未知病情,通過全面的身體檢查,和客觀的輔助檢查,對(duì)傷者有個(gè)全面?zhèn)樵\斷,以避免漏診發(fā)生。