淺談《溫熱論》辨舌理論在皮膚科的應用

馬天明,李沫,張福利

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,黑龍江 哈爾濱 150001;2.東北林業大學校醫院,黑龍江 哈爾濱 150040;3.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

《溫熱論》中創立的衛氣營血辨證論治方法,表明溫病的病理變化主要是衛氣營血的病機變化,為溫病學說的形成,開創了理論和辨證的基礎。在診斷上則發展、豐富了察舌、驗齒、辨斑疹、白疹等方法。《溫熱論》自問世以來,一直被后世醫家奉為經典、推崇備至,它不僅對溫病學,而且對整個中醫學都有著深遠的影響。

內臟的活動我們看不見也摸不著,但“有諸于內,必形諸于外”,中醫可以通過“望聞問切”以外測內,用外部的觀測來作為診療的依據。“以外測內”,代表著東方思維的特點。一切物質,它存在明的結構,也存在暗的結構,你不能說我顯微鏡下看不見,我就不承認它的存在。舌象的形成與臟腑經絡和氣血津液的變化有著密切的關系,而皮膚病的發生與發展與人體的氣血津液變化也有著密不可分的聯系,因此恰當的把《溫熱論》的辨舌理論應用于皮膚科,可以更加有效的發揮中醫辨證治療和整體觀念的優勢,進而取得更為明顯的臨床療效。

1 典型病例

病例 1:李某某,男,75歲,就診時間:2009年 4月27,雙下肢紅色丘疹,伴有滲出,劇烈瘙癢,反復發作 4個多月,口服過西替利嗪片,外用過羌月乳膏、丹皮酚軟膏等,病情時輕時重,未見明顯緩解,胃脘時有疼痛,胃鏡示:淺表性胃炎,舌質紅絳,苔白厚而膩,脈濡緩。西醫診斷:濕疹;中醫辨證:脾虛濕盛,濕久化熱,濕熱下注;故立法為:健脾祛濕,兼養胃陰;方藥:陳皮 15g,蒼術 15g,白術 15g,茯苓 15g,土茯苓 20g,麥門冬 15g,玄參 15g,玉竹 15g,白花蛇舌草 25g,連翹 10g,炙甘草10g,7劑水煎服,煎取 200m L,日兩次飯后溫服,囑飲食忌口,7d后,患者病情明顯緩解,同時舌苔亦變淡,效不更方,上方 7劑以鞏固療效。至今未曾復發。

按:《溫熱論》13條“若白苔絳底者,濕遏熱伏也,當先泄濕透熱,防其就干也。勿憂之,再從里透于外,則變潤矣。”白苔絳底指舌質紅絳,苔白厚而膩。上見白厚膩苔示濕邪阻遏,下見舌質紅絳示熱邪內伏,故為濕遏熱伏之象,治當先開泄濕邪,濕開則熱透。但泄濕之品多偏香燥,有耗津之弊,應防其溫燥傷津而見舌干,然也不必憂慮舌干,因濕開熱透后,津液自能恢復,舌苔自可轉潤,故曰“勿憂之”。本例患者,雙下肢紅疹,且有胃脘痛,苔白厚而膩,故辨證為脾虛濕盛,濕久化熱,濕熱下注;陳皮、蒼術辛、苦、溫以燥濕健脾,白術苦、甘、溫以補氣健脾,三者共達健脾祛濕之效為君藥;茯苓利水滲濕、土茯苓解毒除濕合用以祛濕,而為臣藥,因胃鏡示:淺表性胃炎,故用麥門冬、玉竹、玄參以養胃陰,白花蛇舌草、連翹合用以加強祛濕之功,共為佐藥,炙甘草調藥和中為使藥。這個病例即有機的把上述《溫熱論》13條辨舌理論應用到皮膚科的臨床診治上面,同時結合患者實際情況,切中病情,故療效明顯。

病例 2:徐某某,女,40歲,就診時間 2010年 2月17日,面部紅斑、灼熱、瘙癢、反復發作半年余,曾口服過西替利嗪片、氯雷他定糖漿,外用羌月乳膏、丹皮酚軟膏等,病情時輕時重,未見明顯好轉,故與今日來就診,現患者面部紅斑、灼熱、瘙癢、脫屑,緊繃感,苔薄黃,薄黃而不燥,脈滑數,西醫診斷:面部過敏性皮炎,中醫辨證:熱邪初入氣分,津傷不著,立法:清熱透表生津,方藥:桑葉 15g,大青葉 20g,生地黃 30g,石膏 30g,知母 15g,麥冬門 15g,玉竹 15g,北沙參 15g,桑白皮15g,枇杷葉 15g,7劑水煎服,煎取 200m L,日兩次溫服,囑飲食忌口;7d后,患者面部紅斑、灼熱、瘙癢減輕,但自覺口干,苔薄而干,便干,上方去蟬蛻,加石斛15g,7劑水煎服,煎取 200m L,日兩次溫服,3診,面部脫屑、緊繃感癥狀減輕,口干亦緩解,便已通暢,上方 7劑以鞏固治療,現患者電話告知癥狀已消退 4月,未有反復。

按:《溫熱論》17條“再黃苔不甚厚而滑者,熱為傷津,猶可清熱透表;若雖薄而干者,邪雖去而津受傷也,苦重之藥當禁,宜甘寒輕劑可也”,其門人吳坤安:“苔黃雖主里,如苔薄而滑者,是熱邪尚在氣分,津液未亡,不妨用柴、葛、芩,或梔、翹、薄之類,輕清泄熱透表,邪亦可外達肌分可解也”;其門人章虛谷:“熱初入營,即舌絳苔黃。其不甚厚,邪結未深,故可清熱,以辛開之藥,從表透發。舌滑而津未傷,得以化汗而解。若津傷舌干,雖苔薄邪輕,亦必閉結難出,故當先養其津,津回舌潤,再清余邪也”。凡黃苔不甚厚而滑潤不燥者,熱雖傳里,但尚未傷津,病邪尚屬輕淺,宜清熱透邪,冀從表而解;若苔薄而干燥者,雖屬病邪已解或邪熱不甚,但已示津液受傷,此時禁用苦寒沉降的藥物,宜用甘寒濡養津液,兼以清熱。

面部過敏性皮炎多由氣候或外涂化妝品所致,多為風熱津傷所致,“風盛則癢”,故紅斑、瘙癢,伴有灼熱,熱盛傷津,故面部脫屑、緊繃感,故立法為清熱透表生津。桑葉:苦、甘、寒,歸肺、肝經,疏散風熱、清肺潤燥,蟬蛻 :甘、寒,歸肺、肝經 ,疏散風熱、透疹止癢,二者共用以清熱透表,為君藥;石膏、生地黃、知母、大青葉清熱瀉火以助君藥,為臣藥;麥門冬、北沙參、玉竹、甘寒以養陰生津,為佐藥,枇杷葉、桑白皮取其歸肺經,加強藥物的作用部位性(可類同于現代醫學所說的增強“藥物靶向性”的性質)為使藥,以上藥物共達清熱透表生津之效。這個病例就是有機地把上述《溫熱論》的辨舌理論應用到皮膚科的臨床診治上面,切中病情,故療效明顯。

2 討論

《溫熱論》中還有許多條文都可以很好的應用與皮膚科的辨證治療中,并且也得到了臨床的檢驗,如《溫熱論》14條“舌苔不燥,自覺悶極者,屬脾濕盛也。或有傷痕血跡者,必問曾經搔挖否?不可以有血便為哭證,仍從濕治可也…”本節所言舌苔不燥,雖未說明苔色及厚薄,但從“自覺悶極者,屬脾濕盛也”來分析,是指白厚而膩之苔,乃濕邪內阻之征象,如見到鼻竅或肌膚有傷痕血跡者,必須詢問是否因搔挖而致,不可一見血跡便誤認為是熱盛陰傷或血分病證,仍應從濕盛辨之,予以苦溫芳化之劑化濕泄濁。

還有《溫熱論》21條 “再論其熱傳營,舌色必絳…”“熱邪傳營,舌色必絳”,絳舌是營分證的辨證要點之一,從全篇論述舌診的條文來看,邪在衛分、氣分多見舌苔的變化,邪在營分、血分多見舌質的變化,這是葉氏總結的溫病舌診特點,甚切皮膚科臨床實際。

舌診是通過觀察舌象,了解機體生理功能和病理變化的診察方法,是望診的一個重要方面,是中醫的特色診法之一;舌診具有悠久的歷史,早在《黃帝內經》即有記載,發展于漢、宋,成熟于明清,溫病學派總結出“溫病察舌”的方法,使之更好的應用與臨床。當然舌診只是中醫四診中的一部分,臨床治療還需四診合參、整體結合辨證論治的,本文所強調的亦只是《溫熱論》中的辨舌理論對于皮膚科臨床指導的意義,對于其它臨床學科的指導意義還有待于各位醫學同仁的認可和應用。