帶狀皰疹后遺神經痛病因分析及干預

李 霞 王麗華

鄭州大學第一附屬醫院皮膚科 鄭州 450052

對我院皮膚科2008-01～2009-01收治的帶狀皰疹后遺神經痛的老年患者的治療情況進行總結,現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料25例患者均為2008-01～2009-01的住院患者,符合帶狀皰疹后遺神經痛(postherpetic neuralgia,PHN)的診斷標準。男13例,女12例,年齡在53～81歲,平均63歲;皮損愈合后神經痛的平均病程為3.5個月(3～18個月)。神經痛的發生部位:三叉神經痛8例,肋間神經區6例,腰骶神經區7例,臂叢神經區2例,會陰神經區2例。患者均表現有不同程度的跳痛、刺痛及燒灼痛。三叉神經受累的患者常常伴有劇烈的頭痛,部分患者還伴有眼睛痛、流涕等癥狀。

1.2病因及預防方法引起帶狀皰疹的原因有很多,如創傷、紫外線的照射以及免疫力低下等。但帶狀皰疹后遺神經痛的病因目前還不是太明了。但根據帶狀皰疹后遺神經痛患者的觀察發現,年老體弱者所占比例明顯較高,其中以老年患者表現更為明顯和嚴重,而且隨著年齡的增高發生后遺神經痛的比例也增高:年齡＞65歲的帶狀皰疹患者發生后遺神經痛的比例為 50%,而 70歲的患者其比例可超過70%[1]。這可能與老年患者機體的免疫功能低下有關,也與機體中抗水痘-帶狀皰疹病毒特異性抗體的滴度密切相關,年齡越大,滴度越小。另一方面可能與老年人受累的神經節或神經根水腫、變性或壞死后發生粘連或纖維化,神經組織再生修復緩慢且不完全有關。另外,對于一些身體虛弱、惡性腫瘤的放化療期間、以及長期使用皮質類固醇激素治療慢性疾病的患者,由于細胞免疫的低下,其發生后遺神經痛的幾率也增高。對于這些病人,動物實驗的研究結果表明在帶狀皰疹的急性期,尤其是發病的72 h之內,采取強有力的抗病毒治療將會減少疼痛的持續時間[2]。對于老年體健的患者,急性期在抗病毒治療及提高免疫功能的前提下,可早期給與小劑量的糖皮質激素治療,因為糖皮質激素可抑制炎癥過程,從而減輕脊髓被根神經節炎癥后的纖維化,減少后遺神經痛的發生率。

1.3疼痛的干預方法(1)疼痛的評估:是疼痛控制的首要環節。因此首先應對疼痛進行評估。借助數字評估分量表(numerical rating scale,NRS),讓患者在10分制的標尺上根據疼痛的主觀感覺進行自評:0級為無疼痛,1～3級為輕微疼痛,4～6級為中度疼痛,7～10級為重度疼痛。另外我們還可以通過觀察患者的面部表情及肢體活動等客觀表現來判斷病人的疼痛程度。并根據評估的結果來指導治療及護理。(2)心理及放松療法:由于疼痛而導致的軀體不適常常伴隨著消極的情緒,因此,對疼痛患者的心理護理也不能忽視,疼痛有生理原因也有心理因素,所以通過減輕患者的心理壓力,可以幫助患者提高痛閾。患者情緒穩定,環境舒適,精神放松可以增加對疼痛的耐受,幫助緩解疼痛。在對患者進行心理護理的同時,可教會患者放松的方法,如與別人交談、閱讀書籍、收看有趣的電視節目、聽音樂等。此外,深呼吸、腹式呼吸、打哈欠、伸懶腰等簡單的松弛也有一定的效果。(3)藥物止痛:目前仍是緩解疼痛的重要措施之一。由于患者的個體差異,止痛藥物的選擇也應因人而異,尤其對于老年患者,藥物的選擇應更加慎重。為了更確切的掌握患者的疼痛情況以便指導臨床用藥,目前臨床上有多種止痛藥物可以選擇,如阿片類、非甾體抗炎類、三環類抗抑郁制劑、以及選擇性5-羥色胺抑制劑等。可根據病人的情況,選擇合適的藥物及給藥途徑。如患者的疼痛不明顯,并且受影響的皮膚范圍不大,可選擇外用止痛貼如5%的利多卡因貼,能起到理想的止痛效果,并可減少全身用藥的不良反應。也可根據疼痛的程度選擇單藥口服或聯合用藥。(4)神經阻滯及硬膜外止痛法:神經阻滯止痛采用2%的利多卡因5 mL,地塞米松1 mg,曲安奈德10 mg,加生理鹽水稀釋至10 mL。根據疼痛的部位選擇不同的神經阻滯;腋中線以后的神經疼痛常用多節旁神經阻滯,注入點選椎旁壓痛最明顯處[3],每點注入藥液3 mL。腰骶部的疼痛,注射8 mL/次。另外,在硬膜外腔植入止痛泵,由患者自己根據疼痛的情況來應用止痛藥物,在不影響運動和感覺功能的前提下,可以保持長時間的止痛效果。對于接受這種治療的患者,護理人員應注意觀察病人的呼吸情況,有無頭痛、嘔吐等反應,以便及時采取干預措施。并應加強無菌操作,預防硬膜外導管感染。(5)物理治療及針灸中藥止痛:應用窄譜中波紫外線(NB-UVB治療儀,德國waldmanTL-01型)局部照射來輔助治療。初始劑量為0.5～0.6J/cm2,隔日1次[4],20 min/次,照射后局部無紅斑、水皰及疼痛者在原劑量的基礎上每次遞增0.1 J/cm2,若局部出現紅斑或輕度灼痛則維持原劑量,局部出現水皰或顯著疼痛暫停治療,照射10次為1個療程。可連續治療1～3個療程。對一些藥物治療控制不好的后遺神經痛,針灸治療可起到顯著的效果。在應用針灸治療的同時可配合中藥龍膽瀉肝湯或七葉蓮片煎水口服,劇痛者可加生牡蠣、靈磁石各30 g,加水煎服[5]。

2 體會

帶狀皰疹后遺神經痛的發病機制尚不明了,一般認為本病與病毒侵犯脊髓神經后根的神經節,引起神經組織內炎性水腫、出血甚至壞死、神經纖維粘連及瘢痕形成有關[6]。由于老年人的神經組織修復較慢,其發生帶狀皰疹后遺神經痛的幾率隨著年齡的增大而明顯增高。目前,藥物治療仍是帶狀皰疹后遺神經痛的首選,根據病人的情況選用單藥或聯合用藥,并注意觀察藥物的療效及不良反應。除了藥物治療以外,神經阻滯止痛、物理治療、針灸中藥及心理護理在控制帶狀皰疹后遺神經痛方面也具有一定療效,可單獨也可多種方法聯合進行。帶狀皰疹后遺神經痛的疼痛是一種難治性的神經疼痛,需要采取針對性的綜合治療及護理,在治療的過程中需不斷評估患者疼痛的性質、程度及治療反應,以便及時調整治療方案,采取積極的治療措施,使患者的病情得到理想的轉歸。

[1]尹偉欣,馮書貴,黃明軍,等.神經阻滯配合藥物治療帶狀皰疹后遺神經痛的療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2009,11(22):38-39.

[2]韓傳恩.168例帶狀皰疹后遺神經痛臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(16):11-12.

[3]劉建華,鄭剛,楊玉珍,等.神經阻滯治療38例帶狀皰疹疼痛的療效觀察[J].嶺南皮膚性病雜志,2008,15(1):31-32.

[4]王紅巖.中老年人帶狀皰疹的臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(11):75-76.

[5]張春梅.窄譜中波紫外線聯合藥物治療帶狀皰疹后遺神經痛臨床觀察[J].臨床皮膚科雜志,2009,38(1):55-56.

[6]陶熔,夏令杰,馬松鶴,等.三種藥物復合治療帶狀皰疹后遺神經痛的觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(6):102-103.